脑卒中伴有吞咽困难患者营养支持治疗的临床研究(2)
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3 讨论
3.1 早期肠内营养支持治疗的重要性
神经内科脑卒中患者常伴有吞咽困难，意识障碍，影响进食，在严重应激等因素作用下，机体处于高分解代谢状态，蛋白质分解大于合成，出现负氮平衡，低蛋白血症，并发多重感染，严重影响患者预后[2]。早期给予营养支持，可纠正已经或即将出现的营养不良，改善营养状态，提高对疾病和治疗的耐受性；阻止进行性蛋白质和热量的消耗，改善负氮平衡；调整和改善代谢状态，维持机体各项生理机能，增强免疫力，减少并发症的发生，改善患者的代谢紊乱，促进神经功能恢复；缩短病程，降低死亡率。研究已证实营养不良是导致卒中结局不良的独立危险因素。
卒中后营养障碍发生率约为15%，而一周后即上升至30%。营养障碍会导致预后不良，延缓患者的康复[3]。FOOD(Feed Or Ordinary Diet)临床研究[4-5]为急性脑卒中伴吞咽困难患者肠内营养提供了有力的证据，其研究结果提示脑卒中患者合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素，营养不良患者在住院期间更易并发肺炎或其他部位的感染，以及胃肠道出血；脑卒中伴吞咽障碍患者应尽早(7 d内)给予肠内营养，可降低病死率，如果肠内喂养需要持续2~3周则最好选择鼻胃管途径。本研究结果表明，早期序贯性肠内营养支持治疗组患者于入院72h内即予以实施序贯性肠内营养支持治疗，其营养受到严格监控，通过序贯性肠内营养治疗，机体蛋白质的消耗得到了一定程度的恢复，减少了低蛋白血症的发生，同时也减缓急性卒中患者的营养恶化程度。而匀浆膳组由于缺乏对患者营养的监测，施行家属喂养为主的方式，喂养时机滞后，饮食内容随意无序，患者蛋白质、热量摄入不足，机体必需氨基酸、脂肪酸、微量元素等营养素缺乏，家属所提供的饮食也不能满足患者实际代谢的消耗，患者营养状况持续恶化，导致低蛋白血症发生率明显增高。
营养状况恶化可损害卒中患者的细胞免疫和体液免疫，增加感染的几率，导致病情恶化。本研究显示：肠内营养治疗组感染并发症发生率显著低于匀浆膳组(P <0.01)，肠内营养治疗组NIHSS评分改善程度明显高于匀浆膳组(P <0.01)。治疗后肠内营养治疗组的总有效率也明显高于匀浆膳组(P<0.01)，提示神经功能缺损的恢复程度与患者的营养状况相关。说明对脑卒中患者在常规治疗的同时给予早期肠内营养支持在改善预后，促进神经功能恢复，改善预后等方面均起重要作用。
3.2 营养支持治疗方式的选择
传统观点认为，危重患者伴有意识障碍，吞咽困难，胃肠动力下降易导致流质食物返流、误吸等并发症，因而主张完全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN),但近年研究表明，肠外营养会减少食物对胃肠道的刺激，使肠黏膜萎缩，肠道的吸收功能减弱。同时，TPN额外的静脉液体量可增加循环和呼吸负担，营养底物也不能很好的代谢，不利于患者的预后，还会引起感染、代谢紊乱等并发症，加重原有疾病。新的观点认为，对于胃肠道尚有功能的患者，要充分利用胃肠道的功能。肠内营养(enteral nutrition,EN)是很好的方法。食物可直接对胃黏膜产生刺激，有利于黏膜屏障的恢复和维持，同时亦刺激黏膜腺体的功能恢复和促进营养成分的吸收，减少肠道细菌和毒素移位，减少肠源性感染和应激性溃疡的发生。朱碧贞等[6]通过对27例重症脑血管病患者应用肠内营养，认为及早给予合理的肠内营养支持对改善患者的营养状况，提高患者免疫力和应激能力，控制感染，改善胃肠道功能，促进康复起到积极作用。适时、及早给予患者鼻饲肠内营养可使脑血管病昏迷患者提前清醒[7]。赵宏胜等[8]对ICU中56例危重病人的营养支持情况进行对比分析认为， ICU危重患者应根据疾病的不同情况选择合适的营养支持方式，肠内营养有更好的代谢效果及营养效果。
参考文献
[1]中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，9：242.
[2] Campbell SE, Avenell A, Walker AE.Assessment of nutritional status in hospital in-patients.Q J Med 2002,95(2):83-87.
[3] Pamela w.Duncan,Richard Zorowitz,Barbara Bates,et al.Management of adult stroke rehabilitationcare:a clinical practiceguideline.Stroke 2005,36:100-143.
[4] FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:observational data from the FOOD trial ......
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