主动脉夹层66例临床分析(2)
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2.4 心电图及影像学检查
2.4.1 心电图检查 正常心电图20例(30.3%)，异常者46例(69.7%)，其中左室肥大14例(21.2%)，ST-T改变11例(16.7%)，频发室性早搏7例(10.6%)，心房颤动、右束支阻滞、窦性心动过缓6例(9.1%)，疑似心肌梗死8例(12.1%)，查心肌酶及动态复查心电图，4例有动态演变，确诊为心肌梗死。
2.4.2 影像学检查 本组均例行超声心动图检查，多提示主动脉内径(根部)明显增宽，13例合并存在主动脉瓣关闭不全，心包积液5例，10例发现漂浮线状内膜回声，可见真假腔，确诊为AD。本组均螺旋CT或MRI增强扫描，大都直接显示真假腔、破口位置、附壁血栓，仅2例患者没有发现假腔。
2.5 治疗情况及转归
57例采用内科保守治疗，在对血液动力学严密监测下，通过止痛、降压减轻血流搏动对主动脉的冲击，降低左心室收缩压力及收缩速率，预防夹层进一步扩展和破裂。好转43例，死亡14例。转上级医院9例，均为Ⅲ型，其中人造血管置换手术治疗5例，血管内带膜支架治疗4例，均获得成功。
3 讨论
急性主动脉夹层(AD)是目前病死率最高的心血管疾病之一，是严重的心血管急症[1]。本病的发生系主动脉内的血液经内膜口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，并随血流压力而扩展。目前认为本病的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变，高血压可导致主动脉壁弹力纤维和胶原纤维的形态发生改变，增加了血管壁的应力使得其僵硬度增加，血管内膜容易撕裂而致引动脉夹层。AD与某些危险因素有关，包括高血压、马方综合症、动脉硬化、损伤、炎症、吸毒等。男女发病率之比为25：1，最常发生在50-70岁男性，本组为3：1，与Aner等[2]报道相符。过去认为本病少见，发病率510例/百万人员/年。但近年来，临床诊断病例逐年增多，可能和高血压动脉硬化及相关病患的病率增多和临床重视、辅助检查完善有关。年老的发病者以高血压病因为主，年轻的患者以马凡综合征主[3]。此病起病急，发展快，病情复杂，病死率高，未经治疗者,发病24h内病死率21%[4]，48h内死亡率50%，3月内死亡率90%。因此，早期诊断和治疗是降低此病病死率的关键。
本病发病时，多以疼痛为首发症状，由于累及的部位不同，其临床表现多种多样，极为复杂。主动脉夹层疼痛部位、范围、强度常反映病变的大致部位、范围及扩展情况。初发部位往往与主动脉撕裂部位有关，目前多认为Ⅰ型、Ⅱ型首发前胸，继之背部、腹部。Ⅲ型首发背部。本组几乎都有疼痛症状，胸痛最常见(56.1%)，其次为背痛(31.8%)，再次为腰腹痛。本病疼痛程度轻重不一，临床表现亦呈多样性、复杂性，有的疼痛较轻，症状不典型，未及时确诊，从而未使血压、心率充分控制，有可能使夹层进一步发展，甚至危及生命。
夹层发生后，部分病例可影响主动脉分支血管出现急性闭塞，从而致其相应脏器缺血、坏死或压迫，出现相应症状和体征，导致临床表现错综复杂。如：急性冠脉综合征、急性心肌梗死、腹痛腹泻、便血、少尿血尿肾功能不全及晕厥、肢体活动障碍等神经系统缺血症状。AD有“三个不相称”：⑴胸痛与镇痛剂不相称(使用镇痛剂不缓解)；⑵症状与体征不相称；⑶血压与休克不相称。尤其有高血压同时存在时，应考虑到AD存在的可能，及时影像学检查以减少误诊、漏诊。一般认为，超声检查对主动脉根部、升主动脉的诊断价值较高，CT有利于假腔内血肿的检出，MRI能精确显示主动脉腔径、夹层与主要分支的病理关系及病变范围[5]。
本研究显示，以胸痛、心肌梗死为首发症状的AD破口多位于升主动脉，以肩背部疼痛累及腰腹为首发症状者，夹层破口多位于降主动脉，与Spittell等[6]报道一致。本组发现的4例心肌梗死，其破口均位于升主动脉，可能与主动脉根部夹层血肿压迫，冠状动脉受累有关。AD合并心肌梗死溶栓、抗凝属禁忌，故与普通急性心肌梗死不同，临床医师应予以充分的认识和关注。
因此AD患者一经确诊，药物治疗即应开始，无论手术与否，因其病理基础，可发生再剥离，故均需药物治疗。内科药物治疗的主要目的是解除疼痛、降低血压及主动脉压力，阻止主动脉夹层的进一步分离。应使心率达6070次/min，收缩压控制在100120 mm Hg的理想水平，或维持尿量2530mL/h的最低血压，以预防其进展及其他并发症。治疗的原则是封闭撕裂的入口，本组9例转上级医院者，手术和支架治疗均获得成功。近20年来,AD外科手术及内膜支架技术取得了长足发展已成功地抢救了大量危重、频临死亡的病人，故对于已确诊的AD患者，在条件允许的情况下，应尽早手术或介入治疗。
参考文献
[1]高明明，胡大一，麻景豫.主动脉夹层的临床诊断治疗[J]中级医刊，2000，35(6):34-36.
[2]Aner J, Berent R, Eher B. Aortic dissection: incidence, natural history and impact of surgery. Clin Basic Cardial,2000,3:521-537.
[3]Braunwald E,陈灏珠(主译).心脏病学[M] ......
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