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编号:12222167
病案首页填写质量中的缺陷及对策探讨
http://www.100md.com 2012年4月1日 《中国健康月刊.B版》 2012年第4期
     病案是记录病人病情发生、发展变化、诊疗和转归过程的系统的医学档案,而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总,它浓缩了整个病案最重要的内容,是医疗信息的主要来源,是医疗、教学和科研极其宝贵的基本资料,为病人就诊提供病史依据。病案质量是在病案形成过程中产生,抓好病案形成的每一环节质量是病案质量的保证。

    病案首页是病案的精华,它提供了住院患者的基本情况,诊断及手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息。因此,病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性,首页填写质量的高低反映了临床医师医疗水平的高低。

    1 检查与反馈

    抽查我院2011年出院病案首页,根据卫生部、广西卫生厅(第三版)《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》的标准要求,对我院2011年中的6647份病历进行质量评价,反馈、收集到的缺陷归纳举例如下:

    1.1 基本信息部分

    1.1.1 患者姓名与身份证名同音不同字的现象时有发生,如“水莲”写成“水连”,“李健”写成“李建”;也有与地方方言同音有关的,“凤梅”写成“风梅”[1]。

    1.1.2 身份证号与出生日期不一致,有使用公历、农历的因素,也有的是乱填,更多为其它因素。

    1.1.3 地址栏缺填或填写不详细,如仅填XX小区,XX乡(镇),而小区的栋号,门牌号省略了,XX乡(镇)也把村、队名与街道,门牌号给省略了。

    1.1.4职业栏漏填或笼统填为“干部、工人、退休”等无具体工作类别,应具体到“医务人员”、“公务员”、“建筑工”、“教师”等。

    1.2 疾病诊断部分

    1.2.1 出院诊断填写不规范 ......

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