化疗致恶心呕吐的护理进展
化疗是恶性肿瘤治疗的重要手段之一，多数抗癌药物在杀伤或抑制癌细胞的同时，正常组织细胞也受到损害[1]，在治疗中产生的恶心呕吐是化疗最常见的不良反应之一，常可引起病人食欲不振、脱水、电解质失衡、营养缺乏等不良反应，造成病人紧张、焦虑，如不能有效控制该症状往往还会产生一系列的相关并发症，严重影响生活质量，有的患者因无法耐受而拒绝治疗。因此，对化疗所致恶心、呕吐的防治已成为亟待解决的问题。近年来，护理界在这方面做出了大量工作,并取得了一定的成绩，现综述如下：
1 化疗引起恶心呕吐的分类及分级[2]
1.1 化疗引起恶心呕吐的分类 ①急性恶心呕吐：是指发生于化疗后24小时内的恶心呕吐，多发生于用药后1～2小时，通常这类恶心呕吐最为严重；②延缓恶心呕吐：是指给予化疗药物后24小时至第5～7天所发生的恶心呕吐，其严重程度较急性恶心呕吐轻，但持续时间较长，对病人营养状况和生活质量造成严重影响；③预期性恶心呕吐：常见于既往化疗期间呕心呕吐症状控制不良的病人，其特点是恶心呕吐常发生于化疗前或化疗给药的同时，为条件反射所致，如病人看到医院的环境、医师及穿工作服的人员可诱发恶心呕吐。
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1.2 化疗引起恶心呕吐的分级 ①轻度：呕吐每日1～ 4次。②中度：呕吐每日5～ 9次。③重度：呕吐每日10次以上。
2恶心呕吐的发生机制
化疗药属于细胞毒性药物，可直接刺激胃肠道引起恶心呕吐；血液中的化疗药物刺激肠壁嗜铬细胞释放5-HT，5-HT作用小肠的5-HT3受体，被激活后通过迷走神经传导至第四脑室最后区的化学感受诱发区(CTZ)，接着激活位于延髓的呕吐中枢引起恶心呕吐，5-HT也可直接激活CTZ的5-HT受体，兴奋呕吐中枢；心理反应异常引起恶心呕吐。
3 常见化疗药物致吐性的强弱分三类
3.1 高度致吐药 顺铂、达卡巴嗪、环磷酰胺(≥1000mg/m2)等；
3.2 中度致吐药 卡铂、异环磷酰胺、多柔比星、紫杉醇、阿糖胞苷等；
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3.3 低度致吐药 依托泊苷、甲氨喋呤、氟脲嘧啶、长春碱、长春新碱、丝裂霉素等。
4护理
4.1 心理护理和健康教育 使癌症患者正确认识癌症，认识化疗的必要性和可能出现的问题，提高癌症患者的信心[3]，癌症患者不仅要承受疾病和治疗带来的不适，而且还要承受不同程度的心理和社会压力，往往出现焦虑、恐惧、抑郁、悲观等心理反应，这些不良情绪严重影响病人的生活质量，也降低化疗时对恶心呕吐的耐受力，给治疗带来不利。护士应以热情、关心和支持的态度，耐心听取患者的主诉和要求，通过护士与病人的交往，改变病人的不良心理，促进其达到接受治疗和康复所需的最佳身心状态。此外，针对患者缺乏化疗知识，可耐心向其解释化疗的目的和方法，以及治疗可能出现的副作用，使病人能正确地认识和对待化疗，病人积极掌握了这些知识，可以增强他们战胜疾病的信心。反之，如果不给予病人这方面的信息，病人就会感到孤立无援、缺乏信心，这对疾病的治疗是不利的。但是，健康教育也应因人而异，掌握分寸，比如，对恶心呕吐不很严重的病人，不要过于强调对待恶心呕吐的方法和态度，以免出现相反效果。
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4.2 了解化疗经历 护理人员对患者是否接受过化疗，采取何种化疗方案，有何反应，用过何种止吐药，效果如何，化疗后胃肠道反应的情况，恶心呕吐发生时间、频率、持续时间，严重程度均有所了解，以便化疗时能做到人性化护理。
4.3 创造良好的环境 有条件安排单间，尽量为患者创造一个安静、舒适、清洁、温馨的治疗环境，保持室内空气新鲜，通风良好，室温在20-25℃[8]，尽量避免各种不良刺激，如污物、药物、异味等，有的患者看见了红色的多柔比星药液也会产生恶心反应，应以避光袋包裹药瓶，以防产生不良的条件反射。
4.4合理应用止吐药 肿瘤患者在化疗过程中有70-80%的人发生恶心或呕吐，防治化疗致呕吐的药物很多，应根据患者情况合理应用，目前5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼和格拉司琼最为常用，多在化疗前30min静脉推注，止吐作用强而持久[4]；有研究[5]预防恶心呕吐的有效率比较，完全控制率托烷司琼优于昂丹司琼；有研究认为昂丹司琼控制化疗引起的恶心呕吐疗效确切，与地塞米松联合疗效明显增加；有研究[6]针刺配合止吐药能有效减低化疗药致迟发性恶心呕吐发生率及程度；有研究[7]认为应用中西医结合防治化疗致胃肠道反应，疗效显著，无毒副作用。还有甲氧氯普胺、苯海拉明等都有止吐作用。
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4.5 规范使用化疗药物 执行医嘱时，严格按照化疗程序规范的顺序、时间、剂量，要严格执行查对制度，检查药物的有效期和药物的物理状态，现配现用，稀释后药液立即使用[9]，严密观察副作用等实施具体护理措施，保证安全用药。
4.6 饮食护理 多数化疗药对胃有刺激性，一般在餐后0.5-1h用药[10]，大部分患者在使用化疗药后2h出现消化道反应，合理应用止吐药同时，应指导患者多饮水，可减轻化疗药物对消化道黏膜的刺激[11]，化疗对机体损伤较大，机体得不到所需的能量，使本来就能源不足的机体加速恶液质，另外呕吐也会使电解质、水分和营养丢失，因此，每天应评估病人进食和消耗的情况，了解病人能否有足够的摄入来补充消耗。列出病人可以耐受的食物处方，食物应尽量清淡、少量多餐，避免油腻及辛辣的食物，鼓励进食高能量、高蛋白、富含维生素及易于消化的饮食，尽量摄取水份如汤、果汁、开水、糖水或盐水，以避免脱水，保持水电解质及酸碱平衡，因为呕吐时，胃的消化能力降低。
4.7基础护理 护理操作应熟练、准确、轻柔，减少对病人的剌激。出现呕吐时要安慰病人，卧床呕吐时应立即扶其坐起，用手托住病人前额，以免引起呛咳。要注意记录呕吐物的性质、颜色、量，做好生活护理，特别是口腔护理，呕吐后助患者用温水漱口，及时清理呕吐物。
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4.8松弛疗法 尽管应用药物治疗作用明显，但应用松弛疗法能使患者呕吐病程缩短，将音乐[12]与引导性视觉幻想相结合作为松弛和分散精力的方法来减轻焦虑的产生，结果发现焦虑与呕吐程度明显降低；让患者进行气功锻炼，每周三次，持续10周，降低焦虑和恶心明显好于非气功锻炼和仅维持原有活动水平者[13]；还可加用小剂量地西泮以促使患者情绪改善。
4.9 家庭社会的支持 争取家庭、亲朋好友帮助支持，关爱患者，尽量改善抑郁焦虑的负性情绪。社会支持包括对患者的情感支持、信息支持、实际支持3方面[14]，根据患者的喜爱、生活习惯，让患者亲朋好友和患者的同事等社会资源也参与进来，共同鼓励与支持化疗患者。
综上所述，化疗引起恶心呕吐较严重影响患者的生活质量，引起我们肿瘤科医护人员的关注，其他方面因素中如呕吐更常见于年轻人，女性常较男性更易发生呕吐且症状更为严重，往化疗期间恶心呕吐控制不良的患者，后续止吐药物治疗效果常常难以令人满意等，护理人员应密切观察化疗患者的呕吐情况，根据患者的情况进行个性化护理，有效地控制呕吐，努力提高癌症患者的生活质量是我们工作的目标。
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参考文献
[1]温善禄，李斌和，王丽辉，等.化疗诱发恶心呕吐的机制及护理[J].国外医学.护理学分册，1998，17(4)：165-167.
[2]闻曲，刘义兰，喻姣花.新编肿瘤护理学[M].北京：人民卫生出版社，2011.105.
[3]林朝春，叶珠塞，孙秀琴.消化道肿瘤忧郁症患者对化疗不良反应的影响及护理对策.使用肿瘤杂志，2008,22(5)：468.
[4]张惠兰.陈荣秀，肿瘤护理学.天津科技技术出版社，2000:174-175.
[5]庞缨，等.托烷司琼防止大、中剂量阿糖胞苷所致恶心呕吐的治疗观察.中国医学导报，2209，6(1)：50.
[6]司马蕾，王旭.针刺治疗顺铂恶心呕吐的疗效观察.中国针灸，2009，29(1)：3.
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[7]杨鹏，江代杰，齐建康.中西医结合防止化疗致胃肠道反应的疗效观察.西部医学，2009,21(2)：23.
[8]彭瑞娟.循证护理在预防化疗患者恶心呕吐的应用.中国中医药现代远程教育，2009,7(7)：68.
[9]劳贤帮，潘玲.恶性肿瘤患者术后化疗的观察和护理体会.广西医学，2009,31(6)：910.
[10]赵锐炜，缭文英.恶性血液病患者化疗期间营养评估与护理对策.实用护理杂志，2002，18(9)：50-51.
[11]李海善.肺癌化疗98例护理.中国误诊学杂志，2009,9(2)：405.
[12]EzzomeS.音乐止吐的辅助疗效[J].马城摘.刘亚校.国外医学.护理学分册，1999,18(6)：283-284.
[13]王琦.癌症病人多原因性恶心呕吐的治疗[J]. 国外医学.护理学分册，1997,16(3)：134-135.
[14]任巧玲，等.心理干预对消化道恶性肿瘤患者情绪障碍和生命质量的影响.中国实用护理杂志，2007,23(5):4., http://www.100md.com(曾凯瑾)
1 化疗引起恶心呕吐的分类及分级[2]
1.1 化疗引起恶心呕吐的分类 ①急性恶心呕吐：是指发生于化疗后24小时内的恶心呕吐，多发生于用药后1～2小时，通常这类恶心呕吐最为严重；②延缓恶心呕吐：是指给予化疗药物后24小时至第5～7天所发生的恶心呕吐，其严重程度较急性恶心呕吐轻，但持续时间较长，对病人营养状况和生活质量造成严重影响；③预期性恶心呕吐：常见于既往化疗期间呕心呕吐症状控制不良的病人，其特点是恶心呕吐常发生于化疗前或化疗给药的同时，为条件反射所致，如病人看到医院的环境、医师及穿工作服的人员可诱发恶心呕吐。
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1.2 化疗引起恶心呕吐的分级 ①轻度：呕吐每日1～ 4次。②中度：呕吐每日5～ 9次。③重度：呕吐每日10次以上。
2恶心呕吐的发生机制
化疗药属于细胞毒性药物，可直接刺激胃肠道引起恶心呕吐；血液中的化疗药物刺激肠壁嗜铬细胞释放5-HT，5-HT作用小肠的5-HT3受体，被激活后通过迷走神经传导至第四脑室最后区的化学感受诱发区(CTZ)，接着激活位于延髓的呕吐中枢引起恶心呕吐，5-HT也可直接激活CTZ的5-HT受体，兴奋呕吐中枢；心理反应异常引起恶心呕吐。
3 常见化疗药物致吐性的强弱分三类
3.1 高度致吐药 顺铂、达卡巴嗪、环磷酰胺(≥1000mg/m2)等；
3.2 中度致吐药 卡铂、异环磷酰胺、多柔比星、紫杉醇、阿糖胞苷等；
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3.3 低度致吐药 依托泊苷、甲氨喋呤、氟脲嘧啶、长春碱、长春新碱、丝裂霉素等。
4护理
4.1 心理护理和健康教育 使癌症患者正确认识癌症，认识化疗的必要性和可能出现的问题，提高癌症患者的信心[3]，癌症患者不仅要承受疾病和治疗带来的不适，而且还要承受不同程度的心理和社会压力，往往出现焦虑、恐惧、抑郁、悲观等心理反应，这些不良情绪严重影响病人的生活质量，也降低化疗时对恶心呕吐的耐受力，给治疗带来不利。护士应以热情、关心和支持的态度，耐心听取患者的主诉和要求，通过护士与病人的交往，改变病人的不良心理，促进其达到接受治疗和康复所需的最佳身心状态。此外，针对患者缺乏化疗知识，可耐心向其解释化疗的目的和方法，以及治疗可能出现的副作用，使病人能正确地认识和对待化疗，病人积极掌握了这些知识，可以增强他们战胜疾病的信心。反之，如果不给予病人这方面的信息，病人就会感到孤立无援、缺乏信心，这对疾病的治疗是不利的。但是，健康教育也应因人而异，掌握分寸，比如，对恶心呕吐不很严重的病人，不要过于强调对待恶心呕吐的方法和态度，以免出现相反效果。
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4.2 了解化疗经历 护理人员对患者是否接受过化疗，采取何种化疗方案，有何反应，用过何种止吐药，效果如何，化疗后胃肠道反应的情况，恶心呕吐发生时间、频率、持续时间，严重程度均有所了解，以便化疗时能做到人性化护理。
4.3 创造良好的环境 有条件安排单间，尽量为患者创造一个安静、舒适、清洁、温馨的治疗环境，保持室内空气新鲜，通风良好，室温在20-25℃[8]，尽量避免各种不良刺激，如污物、药物、异味等，有的患者看见了红色的多柔比星药液也会产生恶心反应，应以避光袋包裹药瓶，以防产生不良的条件反射。
4.4合理应用止吐药 肿瘤患者在化疗过程中有70-80%的人发生恶心或呕吐，防治化疗致呕吐的药物很多，应根据患者情况合理应用，目前5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼和格拉司琼最为常用，多在化疗前30min静脉推注，止吐作用强而持久[4]；有研究[5]预防恶心呕吐的有效率比较，完全控制率托烷司琼优于昂丹司琼；有研究认为昂丹司琼控制化疗引起的恶心呕吐疗效确切，与地塞米松联合疗效明显增加；有研究[6]针刺配合止吐药能有效减低化疗药致迟发性恶心呕吐发生率及程度；有研究[7]认为应用中西医结合防治化疗致胃肠道反应，疗效显著，无毒副作用。还有甲氧氯普胺、苯海拉明等都有止吐作用。
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4.5 规范使用化疗药物 执行医嘱时，严格按照化疗程序规范的顺序、时间、剂量，要严格执行查对制度，检查药物的有效期和药物的物理状态，现配现用，稀释后药液立即使用[9]，严密观察副作用等实施具体护理措施，保证安全用药。
4.6 饮食护理 多数化疗药对胃有刺激性，一般在餐后0.5-1h用药[10]，大部分患者在使用化疗药后2h出现消化道反应，合理应用止吐药同时，应指导患者多饮水，可减轻化疗药物对消化道黏膜的刺激[11]，化疗对机体损伤较大，机体得不到所需的能量，使本来就能源不足的机体加速恶液质，另外呕吐也会使电解质、水分和营养丢失，因此，每天应评估病人进食和消耗的情况，了解病人能否有足够的摄入来补充消耗。列出病人可以耐受的食物处方，食物应尽量清淡、少量多餐，避免油腻及辛辣的食物，鼓励进食高能量、高蛋白、富含维生素及易于消化的饮食，尽量摄取水份如汤、果汁、开水、糖水或盐水，以避免脱水，保持水电解质及酸碱平衡，因为呕吐时，胃的消化能力降低。
4.7基础护理 护理操作应熟练、准确、轻柔，减少对病人的剌激。出现呕吐时要安慰病人，卧床呕吐时应立即扶其坐起，用手托住病人前额，以免引起呛咳。要注意记录呕吐物的性质、颜色、量，做好生活护理，特别是口腔护理，呕吐后助患者用温水漱口，及时清理呕吐物。
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4.8松弛疗法 尽管应用药物治疗作用明显，但应用松弛疗法能使患者呕吐病程缩短，将音乐[12]与引导性视觉幻想相结合作为松弛和分散精力的方法来减轻焦虑的产生，结果发现焦虑与呕吐程度明显降低；让患者进行气功锻炼，每周三次，持续10周，降低焦虑和恶心明显好于非气功锻炼和仅维持原有活动水平者[13]；还可加用小剂量地西泮以促使患者情绪改善。
4.9 家庭社会的支持 争取家庭、亲朋好友帮助支持，关爱患者，尽量改善抑郁焦虑的负性情绪。社会支持包括对患者的情感支持、信息支持、实际支持3方面[14]，根据患者的喜爱、生活习惯，让患者亲朋好友和患者的同事等社会资源也参与进来，共同鼓励与支持化疗患者。
综上所述，化疗引起恶心呕吐较严重影响患者的生活质量，引起我们肿瘤科医护人员的关注，其他方面因素中如呕吐更常见于年轻人，女性常较男性更易发生呕吐且症状更为严重，往化疗期间恶心呕吐控制不良的患者，后续止吐药物治疗效果常常难以令人满意等，护理人员应密切观察化疗患者的呕吐情况，根据患者的情况进行个性化护理，有效地控制呕吐，努力提高癌症患者的生活质量是我们工作的目标。
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[11]李海善.肺癌化疗98例护理.中国误诊学杂志，2009,9(2)：405.
[12]EzzomeS.音乐止吐的辅助疗效[J].马城摘.刘亚校.国外医学.护理学分册，1999,18(6)：283-284.
[13]王琦.癌症病人多原因性恶心呕吐的治疗[J]. 国外医学.护理学分册，1997,16(3)：134-135.
[14]任巧玲，等.心理干预对消化道恶性肿瘤患者情绪障碍和生命质量的影响.中国实用护理杂志，2007,23(5):4., http://www.100md.com(曾凯瑾)