前列腺增生开放手术出血研究进展(1)
前列腺增生(BPH)是男性老年人的常见病,其下尿路症状严重影响患者的生活质量,并随年龄的增长其发病率也逐渐上升。由于科学的进步,技术的发展,对前列腺增生患者多采用经尿道前列腺电切术，前列腺电切术是治疗前列腺增生症的金标准。但对于前列腺较大者(体积超过100g)合并肿瘤、结石、较大憩室等患者，经尿道前列腺电切术失败者以及经济、技术落后的基层医院，前列腺开放手术仍是治疗前列腺增生症的主要方法。在前列腺手术中最常见的并发症是出血，熟悉掌握前列腺血管解剖了解手术中常见出血部位、分析其原因及治疗原则，为临床研究进展做一综述。
1 前列腺手术相关血管解剖研究
1.1 前列腺动脉的研究
前列腺的供血动脉来源广泛，顾方六[1]认为供应前列腺的主要动脉为来自髂内动脉的分支膀胱下动脉的前列腺动脉。其末端分为两大支，即尿道支和包膜支。另外，一些起源于盆腔及阴部动脉的血管分支也对前列腺起营养作用。据高元安等[2]的统计，72例病例中共有237支动脉干营养前列腺，其中源自膀胱下动脉的有69支，约占总数的29.1%；源自膀胱上动脉的14支，约占总数的5.9%；源自阴部内动脉的52支，约占21.9%；源自直肠下动脉的29支，约占12.2%；至于其它源于闭孔动脉、阴茎背动脉、阴茎深动脉和精囊腺动脉等的分支，则仅占前列腺血供的小部分。国内其他的研究[3、4]。亦得出类似结果。
前列腺动脉与临床治疗前列腺增生时，血管受增生腺体牵拉迂曲扩张，同时粘膜组织中微血管密度明显增高，在膀胱频繁收缩时扩张的血管容易破裂出血。 前列腺的动脉来源丰富，有多根动脉供血，其中膀胱下动脉是前列腺供血的最主要分支血管，占整个前列腺供血的44 .6%，将其阻塞，可明显减少其供血量。良性前列腺增生时尿道组动脉随年龄增粗，而包膜组动脉则无变化，原因在于前列腺动脉中的尿道组是增生部分前列腺体血供的主要来源。其血供增加，供血动脉代偿性增粗[5]。在前列腺增生症的手术治疗中，结扎尿道组动脉所经部位是止血的关键。
1.2 前列腺静脉的研究
前列腺静脉主要以丛的形式出现，丛内静脉无瓣膜且与邻近的静脉存在广泛的吻合，主要分布在前列腺的前面与侧面。前列腺静脉大部分经髂内静脉回流至下腔静脉，另有少数通过直肠上静脉回流进入门脉循环。前列腺的外侧静脉丛来自阴茎背深静脉之左、右外侧分支，流入膀胱下静脉，然后进入髂内静脉。
前列腺静脉丛与临床治疗前列腺全切除时，必须先结扎前列腺外侧静脉丛，否则可引起严重出血[6]。因为阴茎深部静脉紧贴耻骨弓，耻骨上切除前列腺时，如压迫会阴部，可减少静脉出血。因前列腺尖部静脉丛穿盆隔入阴部内静脉，经闭孔静脉回流至髂内静脉，且与阴茎背静脉有吻合支，故尖部止血时应注意这些血管的缝扎，方可确切止血。
2 前列腺增生手术出血原因分析
前列腺手术根据其径路常用的有三条途径，即耻骨上(经膀胱)、耻骨后和经尿道。不同路径其共同缺点是：易并发出血，手术关键步骤是术中、术后前列腺窝止血。彻底地止血能减少手术后出血的发生，减少冲洗时间，缩短病程。前列腺摘除手术引起大出血的原因十分复杂，主要包括如下几点：
2.1 术中出血原因：(1)膀胱颈因炎症充血水肿。术中止血不满意；(2)前列腺有丰富的血管网支配，术中摘除时，只是结扎明显的优势供血动脉，缝扎了部分膀胱下动脉支；(3)因其位置深，暴露差，不能在直视下缝扎止血；(4)前列腺组织内富含纤维素，术中挤压前列腺使大量纤维素酶入血加重了出血；(5)切除后的前列腺窝残腔体积过大无法成行尿道内口或未成形尿道内口加重了腺窝内广泛渗血。
2.2 术后出血原因：(1)前列腺窝创缘术中止血不确切；(2)若气囊放置位置不当，或气囊破裂，气囊滑脱或引流不畅等一种或几种混合共同作用，将造成术后大出血；(3)膀胱痉挛而引起膀胱出血；(4)血块未及时冲出可造成尿管堵塞引流不畅致膀胱痉挛从而进一步加重出血；(5) 前列腺窝感染，缝线脱落等原因；(6)患者伴有糖尿病、高血压、便秘、咳嗽及凝血功能障碍等疾病。
3 前列腺切除术大出血的处理
3.1术中出血治疗 前列腺开放手术的关键步骤是术中止血。彻底地止血能减少手术后出血，减少冲洗时间，缩短病程。因此，合理正确地处理腺窝是手术的关键。在止血方法上，主要有纱布填塞、盐水冲洗、气囊压迫、缝扎止血等，局部应用福尔马林液、过氧化氢液或孟氏液等、前列腺内注射无水乙醇、预先结扎髂内动脉或膀胱外缝扎膀胱下动脉、以及围绕留置的导尿管缝紧膀胱颈部等方法。前列腺摘除手术大出血，如处理不恰当或不及时，致出血量过多，将引起一系列并发症致休克、死亡。因此，及时妥善的处理非常重要。在前列腺手术过程中熟悉前列腺的解剖及血管走形，手术操作轻柔避免损伤前列腺静脉丛，正确有效的缝扎创缘出血点。
根据马玉生[7]等认为术中止血应注意：①首先缝合腺窝5、7点处的前列腺血管，该处缝合一定达足够深度，以缝扎住前列腺血管；②根据腺窝的大小，将气囊置于腺窝内或膀胱内，采用气囊压迫腺窝内的渗血以止血；③气囊与腺窝接触，一方面靠其本身张力压迫止血，另一方面能直接促进创面止血；④气囊置于腺窝内，无须拉紧尿管，减少了膀胱三角部的直接刺激，减轻了病人膀胱痉挛造成的痛苦；⑤ 腺窝内张力过大存在对尿道膜部造成损伤之虞，对腺窝的回缩也会造成一定的影响，应视其出血情况及时减少气囊内盐水则能够避免；⑥较大的腺窝，则将气囊置于膀胱内，拉紧尿管用纱布条固定于尿道外口，气囊将前列腺外科膜带入腺窝内，减少腺窝空间，起到压迫止血的作用，但术后应及时松解纱布条，以免压伤阴茎头。
3.2术后出血治疗 前列腺切除术后的止血问题，一直是泌尿外科医生研究和探讨的重点。虽然一些学者已经总结了多种止血的方法，但是仍不可避免术后出血，达到彻底治疗止血的目的。故术后更应严密观察，及时采取有效治疗措施减少出血，缩短病程。综合归纳起来必须掌握如下治疗原则。
保守治疗：对急性出血患者立即采取卧床制动，保持导尿管通畅。加快膀胱冲洗速度，并观察尿管引流液颜色和下腹膀胱区情况。根据切除前列腺大小及放置位置不同适当调整气囊中注水量(总量约30-45ml)和牵引方向与力度。操作时设法将气囊退入膀胱内再行增加气囊容量，将三腔导尿管牵引固定在一侧大腿内侧或足底位置是一种较为理想可靠的止血方法(气囊置于前列腺窝内例外)。严密观察病人生命体征和血色素变化。建立静脉通路，以备抽血，进行各项血生化查、输液、输血治疗需要。密切观察下腹膀胱区情况，定期用20ml注射器抽吸血块，保持导尿管引流通畅。如果膀胱内血块较大，可以使用吸痰机协助吸除较大的血块，以免尿管堵塞引起膀胱过度充盈，导致膀胱颈手术切割创缘撕裂，加重出血。
电切镜止血：经保守治疗无效，反复冲洗失败后，立即在手术室麻醉后置人电切镜鞘，用Ellik冲洗器或负压吸引泵吸出血块后，置入电切镜寻找出血点电凝止血或采取“地毯”式止血[8]，如残留腺体出血则切除残留腺体，直至冲洗液转清，出血得到控制。电凝止血的优点[9]：① 止血直接，可靠；② 术后膀胱冲洗时间短，冲洗液量少，有利于护理；③无副损伤，无继发出血现象；④ 缩短了手术时间，因不需输血而减少患者的经济负担。适用于出血不严重，出血缓慢的患者，临床采用较多。对于不稳定性膀胱患者，术后留置硬膜外麻醉镇痛泵，以减少不规则膀胱的痉挛收缩所导致的气囊压迫位置的滑脱，影响止血效果。, 百拇医药(吴飞马 王健)
1 前列腺手术相关血管解剖研究
1.1 前列腺动脉的研究
前列腺的供血动脉来源广泛，顾方六[1]认为供应前列腺的主要动脉为来自髂内动脉的分支膀胱下动脉的前列腺动脉。其末端分为两大支，即尿道支和包膜支。另外，一些起源于盆腔及阴部动脉的血管分支也对前列腺起营养作用。据高元安等[2]的统计，72例病例中共有237支动脉干营养前列腺，其中源自膀胱下动脉的有69支，约占总数的29.1%；源自膀胱上动脉的14支，约占总数的5.9%；源自阴部内动脉的52支，约占21.9%；源自直肠下动脉的29支，约占12.2%；至于其它源于闭孔动脉、阴茎背动脉、阴茎深动脉和精囊腺动脉等的分支，则仅占前列腺血供的小部分。国内其他的研究[3、4]。亦得出类似结果。
前列腺动脉与临床治疗前列腺增生时，血管受增生腺体牵拉迂曲扩张，同时粘膜组织中微血管密度明显增高，在膀胱频繁收缩时扩张的血管容易破裂出血。 前列腺的动脉来源丰富，有多根动脉供血，其中膀胱下动脉是前列腺供血的最主要分支血管，占整个前列腺供血的44 .6%，将其阻塞，可明显减少其供血量。良性前列腺增生时尿道组动脉随年龄增粗，而包膜组动脉则无变化，原因在于前列腺动脉中的尿道组是增生部分前列腺体血供的主要来源。其血供增加，供血动脉代偿性增粗[5]。在前列腺增生症的手术治疗中，结扎尿道组动脉所经部位是止血的关键。
1.2 前列腺静脉的研究
前列腺静脉主要以丛的形式出现，丛内静脉无瓣膜且与邻近的静脉存在广泛的吻合，主要分布在前列腺的前面与侧面。前列腺静脉大部分经髂内静脉回流至下腔静脉，另有少数通过直肠上静脉回流进入门脉循环。前列腺的外侧静脉丛来自阴茎背深静脉之左、右外侧分支，流入膀胱下静脉，然后进入髂内静脉。
前列腺静脉丛与临床治疗前列腺全切除时，必须先结扎前列腺外侧静脉丛，否则可引起严重出血[6]。因为阴茎深部静脉紧贴耻骨弓，耻骨上切除前列腺时，如压迫会阴部，可减少静脉出血。因前列腺尖部静脉丛穿盆隔入阴部内静脉，经闭孔静脉回流至髂内静脉，且与阴茎背静脉有吻合支，故尖部止血时应注意这些血管的缝扎，方可确切止血。
2 前列腺增生手术出血原因分析
前列腺手术根据其径路常用的有三条途径，即耻骨上(经膀胱)、耻骨后和经尿道。不同路径其共同缺点是：易并发出血，手术关键步骤是术中、术后前列腺窝止血。彻底地止血能减少手术后出血的发生，减少冲洗时间，缩短病程。前列腺摘除手术引起大出血的原因十分复杂，主要包括如下几点：
2.1 术中出血原因：(1)膀胱颈因炎症充血水肿。术中止血不满意；(2)前列腺有丰富的血管网支配，术中摘除时，只是结扎明显的优势供血动脉，缝扎了部分膀胱下动脉支；(3)因其位置深，暴露差，不能在直视下缝扎止血；(4)前列腺组织内富含纤维素，术中挤压前列腺使大量纤维素酶入血加重了出血；(5)切除后的前列腺窝残腔体积过大无法成行尿道内口或未成形尿道内口加重了腺窝内广泛渗血。
2.2 术后出血原因：(1)前列腺窝创缘术中止血不确切；(2)若气囊放置位置不当，或气囊破裂，气囊滑脱或引流不畅等一种或几种混合共同作用，将造成术后大出血；(3)膀胱痉挛而引起膀胱出血；(4)血块未及时冲出可造成尿管堵塞引流不畅致膀胱痉挛从而进一步加重出血；(5) 前列腺窝感染，缝线脱落等原因；(6)患者伴有糖尿病、高血压、便秘、咳嗽及凝血功能障碍等疾病。
3 前列腺切除术大出血的处理
3.1术中出血治疗 前列腺开放手术的关键步骤是术中止血。彻底地止血能减少手术后出血，减少冲洗时间，缩短病程。因此，合理正确地处理腺窝是手术的关键。在止血方法上，主要有纱布填塞、盐水冲洗、气囊压迫、缝扎止血等，局部应用福尔马林液、过氧化氢液或孟氏液等、前列腺内注射无水乙醇、预先结扎髂内动脉或膀胱外缝扎膀胱下动脉、以及围绕留置的导尿管缝紧膀胱颈部等方法。前列腺摘除手术大出血，如处理不恰当或不及时，致出血量过多，将引起一系列并发症致休克、死亡。因此，及时妥善的处理非常重要。在前列腺手术过程中熟悉前列腺的解剖及血管走形，手术操作轻柔避免损伤前列腺静脉丛，正确有效的缝扎创缘出血点。
根据马玉生[7]等认为术中止血应注意：①首先缝合腺窝5、7点处的前列腺血管，该处缝合一定达足够深度，以缝扎住前列腺血管；②根据腺窝的大小，将气囊置于腺窝内或膀胱内，采用气囊压迫腺窝内的渗血以止血；③气囊与腺窝接触，一方面靠其本身张力压迫止血，另一方面能直接促进创面止血；④气囊置于腺窝内，无须拉紧尿管，减少了膀胱三角部的直接刺激，减轻了病人膀胱痉挛造成的痛苦；⑤ 腺窝内张力过大存在对尿道膜部造成损伤之虞，对腺窝的回缩也会造成一定的影响，应视其出血情况及时减少气囊内盐水则能够避免；⑥较大的腺窝，则将气囊置于膀胱内，拉紧尿管用纱布条固定于尿道外口，气囊将前列腺外科膜带入腺窝内，减少腺窝空间，起到压迫止血的作用，但术后应及时松解纱布条，以免压伤阴茎头。
3.2术后出血治疗 前列腺切除术后的止血问题，一直是泌尿外科医生研究和探讨的重点。虽然一些学者已经总结了多种止血的方法，但是仍不可避免术后出血，达到彻底治疗止血的目的。故术后更应严密观察，及时采取有效治疗措施减少出血，缩短病程。综合归纳起来必须掌握如下治疗原则。
保守治疗：对急性出血患者立即采取卧床制动，保持导尿管通畅。加快膀胱冲洗速度，并观察尿管引流液颜色和下腹膀胱区情况。根据切除前列腺大小及放置位置不同适当调整气囊中注水量(总量约30-45ml)和牵引方向与力度。操作时设法将气囊退入膀胱内再行增加气囊容量，将三腔导尿管牵引固定在一侧大腿内侧或足底位置是一种较为理想可靠的止血方法(气囊置于前列腺窝内例外)。严密观察病人生命体征和血色素变化。建立静脉通路，以备抽血，进行各项血生化查、输液、输血治疗需要。密切观察下腹膀胱区情况，定期用20ml注射器抽吸血块，保持导尿管引流通畅。如果膀胱内血块较大，可以使用吸痰机协助吸除较大的血块，以免尿管堵塞引起膀胱过度充盈，导致膀胱颈手术切割创缘撕裂，加重出血。
电切镜止血：经保守治疗无效，反复冲洗失败后，立即在手术室麻醉后置人电切镜鞘，用Ellik冲洗器或负压吸引泵吸出血块后，置入电切镜寻找出血点电凝止血或采取“地毯”式止血[8]，如残留腺体出血则切除残留腺体，直至冲洗液转清，出血得到控制。电凝止血的优点[9]：① 止血直接，可靠；② 术后膀胱冲洗时间短，冲洗液量少，有利于护理；③无副损伤，无继发出血现象；④ 缩短了手术时间，因不需输血而减少患者的经济负担。适用于出血不严重，出血缓慢的患者，临床采用较多。对于不稳定性膀胱患者，术后留置硬膜外麻醉镇痛泵，以减少不规则膀胱的痉挛收缩所导致的气囊压迫位置的滑脱，影响止血效果。, 百拇医药(吴飞马 王健)