复杂性骨盆骨折合并腹部脏器伤的急诊诊治
骨盆骨折是严重外伤, 由直接暴力挤压骨盆所致，多见于交通事故和塌方。能造成复杂性骨盆骨折的暴力是十分巨大的，而腹腔内又存在着脏器，因此，这类病人半数以上伴有合并症或多发伤，最严重的是创伤性失血性休克及腹部脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。当暴力作用于骨盆，常发生耻骨支骨折及膀胱破裂。骨盆两侧分离性的暴力，产生以骶髂关节为支点的杠杆作用发生耻骨联合分离及骶骼关节骨折合并骶髂关节前方大血管的撕裂。会阴部向上的直接暴力可发生坐骨支骨折及后尿道撕裂，膀胱破裂及直肠肛管撕裂。暴力作用于骨盆，受力方向常常是复合性的，因此，多脏器损伤也很常见。复杂性骨盆骨折合并腹部脏器伤的另一特点是绝大多数为钝性伤及闭合性损伤，诊断治疗有一定的难度，下面着重谈谈此类病例的急诊诊治。
临床资料本院从2003年～2011年共收治复杂性骨盆骨折21例，均合并腹部脏器损伤，其中男性17例，女性4例，年龄21～45岁，平均32岁。机动车肇事时两车相撞13例，汽车肇事翻车砸伤2例，摩托车肇事2例，高处坠下摔伤1例，塌方挤压伤3例。所有病例均经X线片、腹部B超、螺旋CT明确诊断。
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1 复杂性骨盆骨折合并腹部脏器伤的诊断
对于一个复杂性骨盆骨折的病人，必须进行详细地检查，同时对合并腹部脏器伤的可能性作出全面的评估。
1.1 对骨盆骨折的评估
了解骨盆骨折必须摄骨盆前后位X线片，必要时摄轴位片，有条件者应作CT扫描，观察整个骨盆环的损伤变形情况，确定骨盆骨折的类型，判断合并腹部脏器伤的可能性。
1.2 对腹腔脏器损伤的评估
复杂性骨盆骨折以失血性休克为其主要临床特征，而腹腔实质脏器的破裂或空腔脏器的穿孔也都可能出现休克。骨盆骨折引起的腹膜后血肿有时高达胃区及膈肌，可产生明显的腹部症状及体征。如经较长时间扩容无好转，再想到腹腔脏器损伤的可能性，常常为时过晚，所以必须早期对腹腔脏器损伤作出评估，最好的方法是腹腔穿刺及腹腔灌洗。如果腹腔穿刺或灌洗为阳性，可能存在腹腔脏器损伤，但也可能是腹膜后血肿破裂入腹腔或直接穿刺到血肿造成的假阳性，因此腹穿时不宜进针过深，而且应选择脐以上适当部位。一般认为，来源于腹腔的积血较为新鲜，血红蛋白在80g/L以上，血肿破入腹腔的积血较为陈旧，血红蛋白在60g/L以下。同时应该作镜检，观察有无细菌及其它肠内容物。如腹腔穿刺或灌洗为阴性，一般是可信的，必要时要作多部位穿刺，或作X线、B超等辅助检查观察游离气体，以防遗漏小的内脏穿孔，保证急诊过程中明确诊断。
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1.3 对泌尿系统损伤的评估
复杂性骨盆骨折常常合并泌尿系统损伤，应该寻找有关泌尿系损伤的症状和体征，如血尿、排尿障碍、尿道出血、前列腺周围血肿等。如有可疑先插入导尿管，腹膜外膀胱破裂及后尿道损伤，插管会遇到困难，腹腔内膀胱破裂，尿液流入腹腔，有时导尿管通过破口进入腹腔引流出尿液误认为在膀胱内。因此，膀胱造影对膀胱破裂及后尿道损伤的诊断是十分重要的，疑有肾破裂应作B超、CT扫描或静脉肾盂造影检查。
1.4 对阴道、肛管、直肠损伤的评估
会阴部直接暴力所致严重骨盆骨折，除后尿道损伤外，还可合并阴道、肛管及直肠损伤。应作阴道直肠指诊，如发现出血积极作内镜检查。
2 复杂性骨盆骨折合并腹部脏器伤的急救处理
对于骨盆骨折合并腹部脏器伤的病人，主要做到早期诊断早期处理，腹部脏器的破裂需要早期手术治疗。而在术前最重要的就是如何处理大出血，纠正休克，为手术争取时间。所以复杂性骨盆骨折合并腹部脏器伤的急救应首先集中抢救创伤性、失血性休克及其造成的循环功能、呼吸功能衰竭。其次正确处理膀胱、尿道、直肠的损伤，最后处理骨盆骨折。根据骨盆骨折的部位、程度、合并多发伤、多发骨折位置采用不同的急救处理措施。
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2.1 立即给予持续低流量吸氧，改善机体缺氧状态。早期快速大量输液、输血是抗休克的关键,同时对腹膜后血肿也可以达到自然压迫止血的作用。Messer指出伤后输液、输血1～2小时内具有决定性的意义,如收缩压<8kPa,第一个30分钟要快速输液2000ml,第一个小时内平衡液输入2000ml反应好,提示失血量<20%,如无反应或病情不稳定提示失血量>40%须立即输血。及时建立有效的静脉通道，用9～12号加长留置针输液、输血便于调整,最好是双通道输入,一个通道输液、给药,另一通道输血。建立静脉输液通道时,必须正确选择静脉血管。如腹腔、盆腔、下肢创伤病人,应选择上肢或头、颈部静脉。而不宜选用下肢静脉,避免液体或血液在进入心脏前从损伤处丧失和加重创伤周围组织的肿胀。
2.2 早期尽量制动，防止骨盆异常活动，避免神经血管的再次损伤，故抢救时应使用布带固定骨盆后再搬运病人，固定方法为：用宽布带从臀后向前绕骨盆，在下腹前打结固定，将病人平托仰卧放在担架上，屈膝并垫好软物，用宽布带围绕膝关节固定。或者在专科医师的配合下尽量早期牵引复位,对稳定休克和腹膜后血肿有举足轻重的治疗作用，应根据伤情进行牵引、复位以恢复骨盆形状和生理功能，能够控制骨折所引起的出血并有止痛效果,预防疼痛性休克的发生。
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2.3 严密动态监测病人血压、脉搏、呼吸、尿量等生命体征的变化则是早期发现休克的重要措施，同时还应注意腹部内脏器官损伤的症状,观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹膜炎等，有无血尿、排尿障碍、尿潴留、血便、会阴部血肿等，积极邀请专科医师会诊、评估，完善各项术前检查，作好手术探查准备和对症处理。
参考文献
[1]王满宜，骨盆骨折治疗的研究现状[J].中华创伤杂志,2008,24(3):161-165.
[2]高建平，张征宇，马宏青等，骨盆骨折伴后尿道损伤的治疗[J].创伤外科杂志,2006,8(1):13-15.
[3]刘水虹，刘珊珊，王冰冰等，重症骨盆骨折的急救护理[J].中华医药杂志. 2008，7，4.
[4]万里，骨盆骨折及其合并伤的处理体会[J].医学信息，2010，10(9)：11-12.
[5]Herschorn S,Thijssen A,Radomski SB.The value of immediate or early catheterization of the traumatized posterior urethra[J].J Urol,1992,148(5):1428-1431., 百拇医药(裴永强 李登峰)
临床资料本院从2003年～2011年共收治复杂性骨盆骨折21例，均合并腹部脏器损伤，其中男性17例，女性4例，年龄21～45岁，平均32岁。机动车肇事时两车相撞13例，汽车肇事翻车砸伤2例，摩托车肇事2例，高处坠下摔伤1例，塌方挤压伤3例。所有病例均经X线片、腹部B超、螺旋CT明确诊断。
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1 复杂性骨盆骨折合并腹部脏器伤的诊断
对于一个复杂性骨盆骨折的病人，必须进行详细地检查，同时对合并腹部脏器伤的可能性作出全面的评估。
1.1 对骨盆骨折的评估
了解骨盆骨折必须摄骨盆前后位X线片，必要时摄轴位片，有条件者应作CT扫描，观察整个骨盆环的损伤变形情况，确定骨盆骨折的类型，判断合并腹部脏器伤的可能性。
1.2 对腹腔脏器损伤的评估
复杂性骨盆骨折以失血性休克为其主要临床特征，而腹腔实质脏器的破裂或空腔脏器的穿孔也都可能出现休克。骨盆骨折引起的腹膜后血肿有时高达胃区及膈肌，可产生明显的腹部症状及体征。如经较长时间扩容无好转，再想到腹腔脏器损伤的可能性，常常为时过晚，所以必须早期对腹腔脏器损伤作出评估，最好的方法是腹腔穿刺及腹腔灌洗。如果腹腔穿刺或灌洗为阳性，可能存在腹腔脏器损伤，但也可能是腹膜后血肿破裂入腹腔或直接穿刺到血肿造成的假阳性，因此腹穿时不宜进针过深，而且应选择脐以上适当部位。一般认为，来源于腹腔的积血较为新鲜，血红蛋白在80g/L以上，血肿破入腹腔的积血较为陈旧，血红蛋白在60g/L以下。同时应该作镜检，观察有无细菌及其它肠内容物。如腹腔穿刺或灌洗为阴性，一般是可信的，必要时要作多部位穿刺，或作X线、B超等辅助检查观察游离气体，以防遗漏小的内脏穿孔，保证急诊过程中明确诊断。
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1.3 对泌尿系统损伤的评估
复杂性骨盆骨折常常合并泌尿系统损伤，应该寻找有关泌尿系损伤的症状和体征，如血尿、排尿障碍、尿道出血、前列腺周围血肿等。如有可疑先插入导尿管，腹膜外膀胱破裂及后尿道损伤，插管会遇到困难，腹腔内膀胱破裂，尿液流入腹腔，有时导尿管通过破口进入腹腔引流出尿液误认为在膀胱内。因此，膀胱造影对膀胱破裂及后尿道损伤的诊断是十分重要的，疑有肾破裂应作B超、CT扫描或静脉肾盂造影检查。
1.4 对阴道、肛管、直肠损伤的评估
会阴部直接暴力所致严重骨盆骨折，除后尿道损伤外，还可合并阴道、肛管及直肠损伤。应作阴道直肠指诊，如发现出血积极作内镜检查。
2 复杂性骨盆骨折合并腹部脏器伤的急救处理
对于骨盆骨折合并腹部脏器伤的病人，主要做到早期诊断早期处理，腹部脏器的破裂需要早期手术治疗。而在术前最重要的就是如何处理大出血，纠正休克，为手术争取时间。所以复杂性骨盆骨折合并腹部脏器伤的急救应首先集中抢救创伤性、失血性休克及其造成的循环功能、呼吸功能衰竭。其次正确处理膀胱、尿道、直肠的损伤，最后处理骨盆骨折。根据骨盆骨折的部位、程度、合并多发伤、多发骨折位置采用不同的急救处理措施。
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2.1 立即给予持续低流量吸氧，改善机体缺氧状态。早期快速大量输液、输血是抗休克的关键,同时对腹膜后血肿也可以达到自然压迫止血的作用。Messer指出伤后输液、输血1～2小时内具有决定性的意义,如收缩压<8kPa,第一个30分钟要快速输液2000ml,第一个小时内平衡液输入2000ml反应好,提示失血量<20%,如无反应或病情不稳定提示失血量>40%须立即输血。及时建立有效的静脉通道，用9～12号加长留置针输液、输血便于调整,最好是双通道输入,一个通道输液、给药,另一通道输血。建立静脉输液通道时,必须正确选择静脉血管。如腹腔、盆腔、下肢创伤病人,应选择上肢或头、颈部静脉。而不宜选用下肢静脉,避免液体或血液在进入心脏前从损伤处丧失和加重创伤周围组织的肿胀。
2.2 早期尽量制动，防止骨盆异常活动，避免神经血管的再次损伤，故抢救时应使用布带固定骨盆后再搬运病人，固定方法为：用宽布带从臀后向前绕骨盆，在下腹前打结固定，将病人平托仰卧放在担架上，屈膝并垫好软物，用宽布带围绕膝关节固定。或者在专科医师的配合下尽量早期牵引复位,对稳定休克和腹膜后血肿有举足轻重的治疗作用，应根据伤情进行牵引、复位以恢复骨盆形状和生理功能，能够控制骨折所引起的出血并有止痛效果,预防疼痛性休克的发生。
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2.3 严密动态监测病人血压、脉搏、呼吸、尿量等生命体征的变化则是早期发现休克的重要措施，同时还应注意腹部内脏器官损伤的症状,观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹膜炎等，有无血尿、排尿障碍、尿潴留、血便、会阴部血肿等，积极邀请专科医师会诊、评估，完善各项术前检查，作好手术探查准备和对症处理。
参考文献
[1]王满宜，骨盆骨折治疗的研究现状[J].中华创伤杂志,2008,24(3):161-165.
[2]高建平，张征宇，马宏青等，骨盆骨折伴后尿道损伤的治疗[J].创伤外科杂志,2006,8(1):13-15.
[3]刘水虹，刘珊珊，王冰冰等，重症骨盆骨折的急救护理[J].中华医药杂志. 2008，7，4.
[4]万里，骨盆骨折及其合并伤的处理体会[J].医学信息，2010，10(9)：11-12.
[5]Herschorn S,Thijssen A,Radomski SB.The value of immediate or early catheterization of the traumatized posterior urethra[J].J Urol,1992,148(5):1428-1431., 百拇医药(裴永强 李登峰)