内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张出血临床研究
食管静脉曲张出血(EVB)是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，50%左右的肝硬化患者都会出现此病，首次出血的患者病死率达30%～70%，反复发生出血的几率为50%～80%，因此早期即给予积极有效的抢救治疗是非常必要的。2005年1月～2011年1月，我们采用内镜下硬化剂注射治疗EVB患者52例，效果较好。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科收治的因食道静脉曲张破裂出血行内镜下硬化治疗患者52例。患者入院后均经CT、B超、肝功能等检查明确为肝硬化失代偿，内镜下可见活动性EVB，有近期出血史，并见曲张静脉上有红色征或血凝块，但无其他出血病灶，排除胃底静脉曲张合并消化性溃疡及胃癌者。急诊硬化治疗14例，其中男12例、女2例。年龄35～73岁，平均47.8岁；患者中乙肝后肝硬化9例，丙肝后肝硬化2例，酒精性肝硬化3，肝功能按Child-Pugh分级标准分为A级4例、B级6例、C级4例；首次出血10例，再次出血2例。择期硬化治疗38例，其中男32例、女6例，年龄42～75岁，平均49岁；患者中乙肝后肝硬化25例，丙肝后肝硬化7例，酒精性肝硬化5例，不明原因1例；肝功能A级15例、B级15例、C级8例；首次出血32例，再次出血6例。
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1.2 治疗方法
术前治疗：根据患者情况酌情给予禁食、营养支持及积极补充血容量，必要时输血及白蛋白，常规给予奥曲肽0.1㎎静脉推注，以25ug/h维持泵入或生长抑素250ug/h维持泵入，以降低门脉压力，同时给予质子泵抑制剂奥美拉唑针静脉应用。
镜下治疗：常规的胃镜下操作方法，采用Olympus240型电子胃镜及Olympus静脉曲张注射针，硬化剂选用聚桂醇。在患者入院后24h内，一旦血压稳定，术前准备，术前准备充分后，即可实施治疗。镜下见曲张的静脉后，首先要确定出血的静脉或可能为出血的静脉，从食管齿状线上缘2～3㎝处开始，于出血点远端行不同层面多点曲张静脉血管内注射，每个注射点注射硬化剂2～10ml，每条静脉注射1～3条静脉，每次注射硬化剂的总量不超过40ml,15～30d后复查胃镜，对残留曲张静脉可重复注射至曲张静脉消失。
术后治疗：术后需禁食1d，给予营养支持治疗，明确监测神智、血压、心率、肠鸣音和大便情况，并应用生长抑制素维持2～3d，同时静滴奥美拉唑40mg2次/d,静滴抗生素2～3d，1d后流质饮食，5d内半流饮食，之后软食15d，尽量卧床休息，避免做使腹压增加的较大活动。
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1.3 疗效判定
急诊止血率：在治疗后72h,血压和心率平稳，无呕血和黑便，监测血红蛋白无下降趋势，食管静脉曲张及食管黏膜再无活动性出血。近期再出血率：经内镜下治疗后出现的穿刺点溃疡、出血或需手术治疗的一些病情变化，病情需要进一步处理、治疗或需延长住院时间。
2 结果
2.1 急诊硬化治疗结果
13例止血成功，病情好转，止血成功率92.8%,1例3d后再次出血，近期出血率7.2%；1例镜下治疗当时穿刺部位出血不止，立即行镜下套扎治疗，出血停止；1例治疗术后 出现高热症状，给予抗生素治疗后症状好转。并发症发生率14.2%。
2.2 择期硬化治疗结果
36例出血症状停止，无继续出血迹象，止血成功率94.7%；1例硬化治疗后4d再次出血，经再次硬化治疗后出血停止，近期再次出血率2.6%；1例出现胸痛，对症治疗后好转，并发症发生率5.3%。
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3 讨论
内镜下急诊食管静脉曲张治疗(EVS)已被认为是治疗EVB的有效方法，止血成功率大于90%。同时对于这些90%以上的患者，可以择期重复进行硬化治疗，这样能够有效地根除食管静脉曲张，从而显著的降低再出血率，故被广泛应用于食管静脉曲张急性出血和预防再出血。国内外多项研究显示，EVS有较高的急诊止血率和静脉曲张消失率，提示在EVB治疗中硬化剂治疗占有重要的地位。
本研究急诊硬化治疗患者中，止血成功率92.8%，近期出血率7.2%，并发症发生率14.2%。与程留芳等的报道有所差异，这可能与技术操作水平或观察样本量过少有关，而择期行硬化治疗的患者止血成功率为94.7%，并发症发生率5.3%，均有改善。提示我们在临床工作中，应尽量避免急诊硬化治疗而要选择择期治疗，因为择期硬化治疗的患者神志清醒，情绪稳定，在治疗过程中能够主动较好的配合，这样使镜下视野清晰，可以准确定位，使注射部位出血的可能性降到最低，并且镜下治疗前均使用了奥曲肽或生长抑素等药物治疗，降低了门脉压力，改善了活动性出血症状，从而降低了治疗的风险性。deFranchis等报道内镜治疗和内镜联合生长抑素或奥曲肽治疗的文献荟萃分析表明，联合治疗可使治疗效果提高5d出血控制率可提高20%。EVS虽然有很高的急诊止血率，，但是也曾有文献报道其并发症的发生率可高达30%左右，人们正在重新评估硬化治疗的作用和优势。EVS基本不受肝功能程度的限制，被认为是EVB急诊治疗的首选方法，但是D，Amico等研究发现，对于EVB的治疗，EVS的疗效并没有明显优于生长抑素和奥曲肽，故不支持EVS作为一线治疗方法，而是作为一种药物治疗失败后采取的附加治疗。
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根据以上分析，在遇到EVB患者时，尽量选用择期EVS治疗，术前应用生长抑素或奥曲肽以提高止血率及治疗成功率，降低风险性，并且在治疗过程中积累丰富的操作经验，EVS似乎更适合用于预防再出血。
参考文献
[1] 程留芳，王志强，蔡逢春，等.食管静脉曲张出血硬化治疗十三年回顾[J].中华消化内镜杂志，2001,21(11)：657-659.
[2]Tomikawa M,Hashizume M,Okitak,etal.Endoscopic injection.sclerotherapyinthe management of 2105 patients with esophageal varices [J].Surgery ,2002.131(Isuppl):SI71-175.
[3] 黄飞舟，刘浔阳.食管静脉曲张内镜治疗[M].北京：人民卫生出版社，2000:78-79.
[4] 徐红.食管静脉曲张出血的内镜诊疗进展[J].吉林医学，2006,27(9)：1001-1002.
[5] D，AmicoG,Pietrosi G, Tarantinol I,etal.Emergency sclerotherapy versus Vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis a Cochranemeta alalysis [J].Gastroent erology ,2003,124(5):1277-1297., 百拇医药(王宇红)
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科收治的因食道静脉曲张破裂出血行内镜下硬化治疗患者52例。患者入院后均经CT、B超、肝功能等检查明确为肝硬化失代偿，内镜下可见活动性EVB，有近期出血史，并见曲张静脉上有红色征或血凝块，但无其他出血病灶，排除胃底静脉曲张合并消化性溃疡及胃癌者。急诊硬化治疗14例，其中男12例、女2例。年龄35～73岁，平均47.8岁；患者中乙肝后肝硬化9例，丙肝后肝硬化2例，酒精性肝硬化3，肝功能按Child-Pugh分级标准分为A级4例、B级6例、C级4例；首次出血10例，再次出血2例。择期硬化治疗38例，其中男32例、女6例，年龄42～75岁，平均49岁；患者中乙肝后肝硬化25例，丙肝后肝硬化7例，酒精性肝硬化5例，不明原因1例；肝功能A级15例、B级15例、C级8例；首次出血32例，再次出血6例。
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1.2 治疗方法
术前治疗：根据患者情况酌情给予禁食、营养支持及积极补充血容量，必要时输血及白蛋白，常规给予奥曲肽0.1㎎静脉推注，以25ug/h维持泵入或生长抑素250ug/h维持泵入，以降低门脉压力，同时给予质子泵抑制剂奥美拉唑针静脉应用。
镜下治疗：常规的胃镜下操作方法，采用Olympus240型电子胃镜及Olympus静脉曲张注射针，硬化剂选用聚桂醇。在患者入院后24h内，一旦血压稳定，术前准备，术前准备充分后，即可实施治疗。镜下见曲张的静脉后，首先要确定出血的静脉或可能为出血的静脉，从食管齿状线上缘2～3㎝处开始，于出血点远端行不同层面多点曲张静脉血管内注射，每个注射点注射硬化剂2～10ml，每条静脉注射1～3条静脉，每次注射硬化剂的总量不超过40ml,15～30d后复查胃镜，对残留曲张静脉可重复注射至曲张静脉消失。
术后治疗：术后需禁食1d，给予营养支持治疗，明确监测神智、血压、心率、肠鸣音和大便情况，并应用生长抑制素维持2～3d，同时静滴奥美拉唑40mg2次/d,静滴抗生素2～3d，1d后流质饮食，5d内半流饮食，之后软食15d，尽量卧床休息，避免做使腹压增加的较大活动。
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1.3 疗效判定
急诊止血率：在治疗后72h,血压和心率平稳，无呕血和黑便，监测血红蛋白无下降趋势，食管静脉曲张及食管黏膜再无活动性出血。近期再出血率：经内镜下治疗后出现的穿刺点溃疡、出血或需手术治疗的一些病情变化，病情需要进一步处理、治疗或需延长住院时间。
2 结果
2.1 急诊硬化治疗结果
13例止血成功，病情好转，止血成功率92.8%,1例3d后再次出血，近期出血率7.2%；1例镜下治疗当时穿刺部位出血不止，立即行镜下套扎治疗，出血停止；1例治疗术后 出现高热症状，给予抗生素治疗后症状好转。并发症发生率14.2%。
2.2 择期硬化治疗结果
36例出血症状停止，无继续出血迹象，止血成功率94.7%；1例硬化治疗后4d再次出血，经再次硬化治疗后出血停止，近期再次出血率2.6%；1例出现胸痛，对症治疗后好转，并发症发生率5.3%。
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3 讨论
内镜下急诊食管静脉曲张治疗(EVS)已被认为是治疗EVB的有效方法，止血成功率大于90%。同时对于这些90%以上的患者，可以择期重复进行硬化治疗，这样能够有效地根除食管静脉曲张，从而显著的降低再出血率，故被广泛应用于食管静脉曲张急性出血和预防再出血。国内外多项研究显示，EVS有较高的急诊止血率和静脉曲张消失率，提示在EVB治疗中硬化剂治疗占有重要的地位。
本研究急诊硬化治疗患者中，止血成功率92.8%，近期出血率7.2%，并发症发生率14.2%。与程留芳等的报道有所差异，这可能与技术操作水平或观察样本量过少有关，而择期行硬化治疗的患者止血成功率为94.7%，并发症发生率5.3%，均有改善。提示我们在临床工作中，应尽量避免急诊硬化治疗而要选择择期治疗，因为择期硬化治疗的患者神志清醒，情绪稳定，在治疗过程中能够主动较好的配合，这样使镜下视野清晰，可以准确定位，使注射部位出血的可能性降到最低，并且镜下治疗前均使用了奥曲肽或生长抑素等药物治疗，降低了门脉压力，改善了活动性出血症状，从而降低了治疗的风险性。deFranchis等报道内镜治疗和内镜联合生长抑素或奥曲肽治疗的文献荟萃分析表明，联合治疗可使治疗效果提高5d出血控制率可提高20%。EVS虽然有很高的急诊止血率，，但是也曾有文献报道其并发症的发生率可高达30%左右，人们正在重新评估硬化治疗的作用和优势。EVS基本不受肝功能程度的限制，被认为是EVB急诊治疗的首选方法，但是D，Amico等研究发现，对于EVB的治疗，EVS的疗效并没有明显优于生长抑素和奥曲肽，故不支持EVS作为一线治疗方法，而是作为一种药物治疗失败后采取的附加治疗。
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根据以上分析，在遇到EVB患者时，尽量选用择期EVS治疗，术前应用生长抑素或奥曲肽以提高止血率及治疗成功率，降低风险性，并且在治疗过程中积累丰富的操作经验，EVS似乎更适合用于预防再出血。
参考文献
[1] 程留芳，王志强，蔡逢春，等.食管静脉曲张出血硬化治疗十三年回顾[J].中华消化内镜杂志，2001,21(11)：657-659.
[2]Tomikawa M,Hashizume M,Okitak,etal.Endoscopic injection.sclerotherapyinthe management of 2105 patients with esophageal varices [J].Surgery ,2002.131(Isuppl):SI71-175.
[3] 黄飞舟，刘浔阳.食管静脉曲张内镜治疗[M].北京：人民卫生出版社，2000:78-79.
[4] 徐红.食管静脉曲张出血的内镜诊疗进展[J].吉林医学，2006,27(9)：1001-1002.
[5] D，AmicoG,Pietrosi G, Tarantinol I,etal.Emergency sclerotherapy versus Vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis a Cochranemeta alalysis [J].Gastroent erology ,2003,124(5):1277-1297., 百拇医药(王宇红)