原发心源性栓子致脑梗塞144例临床分析(1)
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[摘要] 目的 探讨心源性脑梗塞(CCE)的病因,临床表现及预后。方法 分析2006年4月致2008年10月商丘市第四人民医院收治的发病1周以内CCE患者的临床资料及随防3个月的预后情况。结果 共纳入CCE患者144例,伴心房颤动者占68.06%(98/144),发病后3个月的随访发现,病死率达20.8%(30/144),生活依赖者(BI<60)占34.72%(100/144)。结论 心房颤动为CCE最常见的病因,颈内动脉系统较椎一基底动脉系统更易形成栓塞,前者的神经功能显著重于后者,且愈后更差。
[关键词]:心源性脑栓寒;血栓栓子
[中图分类号] R743.32 [文献标识码]A [文章编号]
心源性脑栓塞(cardiogenic cerebral embolism,CCE)是指心脏内的脱落栓子阻塞脑供血动脉,导致相应供血压区域脑组织发生缺血性坏死的脑血管疾病,是心脏病的重要并发症之一。CCR是缺血性脑卒中各型中预后最差的类型,但也是可预防性较强的脑血管疾病。因此,积极寻找不良预后的相关因素对指导治疗有重要意义。商丘市四院于2006年4月至2008年10月确认为CCE的患者144例。本文就我院收治的144例CCE患者临床特点分析如下:
1 资料与方法
1.1 研究对象 前瞻性登记2006年4月至2008年10月市四院脑血管科连续入院的CCE患者。所有纳入本组的患者均符合以下标准:(1)符合文献[1]1989年世界卫生组织(WHO)脑卒中诊断标准。(2)通过CT或MRI检查排除颅内出血后,进一步诊断为缺血性脑卒。(3)符合文献[2]TOAST分型中的心源性栓塞标准。(4)发病7d内收入我院。
1.2 研究方法 脑血管科医生经由专门培训。全部患入院时均进行神经功能缺损评分(美国国立卫生研究院卒中量表,NIHSS),填写脑卒中登记表。对所有患者进行心脏超声、心电图、头颅CT和(或)MRI等相关的辅助检查。预后指标为死亡、预后较差和预后良好。预后较差为Bar～thel Index(BI)<60(也称生活依赖),预后良好为BI～60。盲法随防患者发病后3个月预后情况。采用电话、信件、家访或门诊复诊方法进行随防。
1.3 统计学方法 所有数据处理均采用SPSS10.0软件包进行,计数资料的单因素分析用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料 2006年4月至2008年10月共前瞻性登记连续入院的缺血笥脑卒中患者852例,纳入CCE标准的患者144例,占全部病例的16.9%。144例CCE患者中,男68例(47.2%),女76例(52.8%);年龄45～90岁,平均(69.08±12.67)岁。引起脑栓塞的心脏病因见表1。
2.2 临床表现与影像学检查 144例CCE患者中,静态下发病43.1%(62/144),动态下发病56.9%(82/144)所有患者均急性起病,神经功能缺损症状在几秒钟或几分钟即达高峰。144例患者主要症状:意识障碍64例(44.44%),失语54例(37.50%),肢体瘫痪126例(87.50%),感觉障百122例(87.72%),头痛头晕44例(30.56%),癫痫发作10例(6.94%),眼球凝视34例(23.61%)。所有患者入院后,均进行头颅CT和(或)MRI检查,发现责任病灶。栓子累及颈内动脉系统114例,其中双侧前循环同时受累6例,单纯右侧前循环受累42例,单纯左侧前循环受累66例;114例颈内动脉系统中,单纯大脑前动脉(ACA)受累16例,大脑前动脉(ACA)与大脑中动脉(MCA)同时受累6例,单纯大脑中动脉(MCA)受累92例;92例单纯大脑中动脉(MCA)受累的患者中,单纯皮质受累18例,皮质与皮质下同时受累62例,单纯皮质下受累12例;栓子累及椎一基底动脉系统26例;颈内动脉系统和椎一基底动脉系统计同时受累4例。
2.3 治疗及预后 患者入院后,积极进行脑栓塞和原发性心脏病的治疗。对于非出血性生脑栓塞患者,给予抗凝、降纤、抗出血小析聚集、脑保护治疗;对于继发出血性脑血栓塞患者,仅给予中性治疗;对原发生心脏病,积极给予强心、转复心房颤动,维持窦性心律等治疗。积极预防、治疗并发症,给予康复治疗。预防并发病的具体措施包括:(1)建立皮肤护理卡,定期翻身,更换体位,预防褥疮;(2)患者入院时进行吞咽功能评估,预防肺部感染;(3)调控血压,预防栓塞后出血;(4)患者卧床期间定时做下肢主动或被动运动,预防深静脉血栓;(5)监测血电解质,预防电解质紊乱等。盲法随访患者发病后3个月预后情况,颈内动脉系统受累患者,死亡30例,预后良好38例,预后较差42例,失访4例;椎一基底动脉系统受累患者中,无死亡病例,预后良好20例,预后较差4例,失访2例:颈内动脉系统和椎一基底动脉系统同时受累的4例患者预后均较差。30例死亡患者的主要原因包括脑疝(10例)、急性左心衰竭(4例)、肺部感染(6例)、呼吸衰竭(4例)及其他(6例)。
2.4 颈内动脉系统受累与椎一基底动脉系统阌 累神经功能缺损的比较 所有CCE患者在入院时进行NIHSS评分,颈内动脉系统受累患者中,NIHSS≥11分患者占87.82%(110/114);椎一基底动脉系统受累患者中,NIHSS≥11分患者占15.39%(4/26),两者比较差异有统计学意义(1P<0.01)。颈内动脉系统受累的患者中,其神经功能缺损较椎一基底动脉系统受累患者更重。颈内动脉系统计受累患者中,36.84%(42/114)患者在住院期间出现并发症;椎一基底动脉系统受累患者中,30.77(8/26)患者在住院期间出现并发症,两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。发病后3个月,对患者进行随访发现,颈内动脉系统受累患者中,BI≥60的患者占33.33%(38/114);椎一基底动脉系统受累患者中,BI≥60的患者占76.92%(20/26),两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。颈内动脉系统受累的患者,其3个月的预后情况较椎一基底动脉受祟患者差。
3 讨论
本组144例CCE患者均有原发性心脏病史。据TOAST分型法,CCE的高危因素包括机械性人工瓣膜、二尖瓣狭窄并心房颤动、心房颤动(非单纯性心房颤动)、病态窦房结综合征、近期心肌梗死(4周内)、扩张型心肌病、左室壁节段性运动不良、心房黏液瘤、感染性心内膜炎、左室血栓和左心房附壁血栓[2]。心房颤动做为最重要的高危因素,尤其是非瓣膜病性心房颤动(nonvalvulai-atrial。Fibrillation。NVAF),近年发生率有上升趋势,与人口老龄化有关。当心房颤动发生时,不规则的心房壁运动引起心房血浪方向紊乱、流速减慢、血流淤滞、血小板频繁碰撞,使血流动力学和血液流变学异常,继而导致心内膜及血管内皮细胞的损、伤和血小析活化,此二者是血栓形成的始动环节[3]。本组144例CCE患者中,伴有心房颤动者占68.06%(98/144),其中心房颤动伴有瓣膜疾病者占29.17%(42/144),非瓣膜病性心房颤动占38.9%(56/144) ......
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