[摘要] 临床护理文书是护士对患者进行观察、评估和落实护理措施等护理行为过程中的真实、即时记录,是护理质量的写照,也是医疗纠纷的重要法律依据。

    [关键字] 骨科学;临床护理;应对方式

    [中图分类号] R473[文章标识码]A[文章编号]

    我们为了使护理文书能及时准确地反映临床护士行为,做到依法行医,保证护理安全,广东省卫生厅组织编写了《临床护理文书规范(专科篇)》,简称《规范》,于2009年3月正式出版,并在各家医院推广使用。骨科作为外科系统《规范》书写的试点科室,从试用到全院推广经过半年时间的模索,取得了较好的效果,具体做法总结如下:

    1组织与实施

    1.1组织培训。护理部送护理文书质控人员参加广东省《临床护理文书规范》培训 ,回院对全院护理人员进行护理文书种类,各种类文书书写的基本原则、基本要求、及书写指引培训,临床科室组织对本专科相关内容的学习。

    1.2选择使用本专科的护理文书。临床科室根据本专科特点,逐步选择本专科的护理文书种类,并制订所选文书的书写样板和书写指引,由院护理文书质控组和护理部审核后使用 ......