交锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折79例疗效分析
[关键词]胫骨骨折; 交锁髓内钉
[中图分类号] R687.3+3[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-058-01
胫骨骨折是一种骨科常见疾病,多发生于胫骨中下段。我院从2003年6月以来采用交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折79例, 获得了满意效果,现报告如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组79例患者中男性61例,女性18例。年龄16-62岁,平均42.6岁。其中胫骨中段骨折36例,下段骨折43例;开放性骨16例(Anderson-Gustilo分型,I型9例,Ⅱ型7例),陈旧性不愈合4例,多段骨折18例。新鲜闭合骨折1～8天手术,开放性骨折伤口条件好者急诊手术,伤口条件差者,先清创关闭伤口,约1～2周,伤口无感染,创面稳定后手术。
, 百拇医药
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉显效后取仰卧位,常规消毒铺巾。屈曲膝关节,于膝关节前沿髌韧带内侧缘作约5cm长切口,切至骨膜下,向外侧剥离,将髌韧带拉向外侧显露胫骨粗隆,在胫骨平台前下方约1cm斜面处用骨锥对准髓腔轴线钻透骨皮质, 根据髓腔情况逐步扩髓直至与所选用髓内针相匹配,在导针指引下,置入髓内钉,并在X线机下进行骨折复位后使髓内钉通过骨折端进入远端髓腔,直至踝上距离胫骨下端关节面2cm左右,自远端向近端依次拧入锁钉, 并安置主钉尾螺帽,逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后不采用外固定,常规给予抗生素3-7天,开放性骨折或伤口红肿者酌情延长抗生素应用时间。术后两天疼痛反应消失后即开始指导患者进行下肢肌肉收缩及关节功能锻炼,或借助于CPM被动肢体活动,抬高患肢,2周后渐扶拐下地不负重行走。每月摄X线片1次,了解骨痂生长情况,待骨折临床愈合后逐渐负重行走。
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2 结果
本组患者79例,术后 1周内复查 X线片, 骨折端对位良好, 无旋转、 移位及成角现象,髓内钉锁定准确,均基本达到解剖复位。住院14天- 1个月,平均21天。无骨髓炎发生,3例浅表感染换药而愈。经过6-18月,平均1年的随访,胫骨骨折全部骨性愈合;骨折愈合时间4-15个月,平均为4.6个月。所有患者未出现主钉及锁钉折断及折弯现象。患者膝、踝关节关节活动良好,功能均恢复正常。结果评定采用Johner-Wruh评定标准,优66例,良9例,一般4例,优良率达94.9%。
3 讨论
胫骨骨折为临床常见病,有一定的骨不愈合发生率。临床上常用钢板螺丝钉内固定,其缺点为手术创伤大、骨膜剥离过多、内固定松动及折端率高,骨不愈合率相对较高。近十几年来交锁髓内钉治疗胫骨不稳定性骨折得到广泛应用。交锁髓内钉是中轴线固定,弯曲应力为零,应力遮挡小,手术创伤小,对骨折端的血运影响小;具有保持肢体长度, 抗旋转、 移位的作用; 患者术后可以早期功能练习, 有利于功能的灰复。此外交锁髓内钉具有静力固定的作用, 也可将静力型固定根据需要改为动力型固定,使出现分离或延迟愈合的骨折端得到加压,促进骨折愈合。交锁髓内钉治疗胫骨骨折虽有上述诸多优点,但术前、术中及术后仍需注意以下事项:
, 百拇医药
首先,术前通过X线等辅助检查全面了解患者病情,严格掌握手术适应证。交锁髓内钉适用于胫骨平台6cm以下及踝关节面5cm以上的胫骨骨折[1],特别适用于严重开放性粉碎性胫、腓骨骨折、骨干多节段骨折,此外还可用于其他骨干延长、短缩和截骨术后内固定、骨干的病理性骨折的固定。禁忌证:病人不能耐受手术、手术部位已严重感染、骨骼畸形、涉及膝关节内的粉碎性骨折以及骨折靠近胫骨两端及十分严重的粉碎性骨折,严重骨质疏松症,骨骺未闭合的儿童骨等。
其次,术中选取髓内钉要合适,其长度为胫骨结节至踝关节上方3 c m左右,粗细以能通过髓腔狭窄部为宜。扩髓时动作轻柔,由小到大逐步扩大髓腔,控制髓内压的突然升高,避免大量骨髓脂肪被挤入血液循环,造成脂肪栓塞综合征。本组79例患者均未发生脂肪栓塞综合征。扩髓时如达骨折端或遇骨折碎片,则停止扩髓,待将髓腔锉推过断端或碎骨片后,进入远端骨干后再扩大髓腔。扩髓后不要冲洗髓腔,扩髓时的骨微粒进入骨折处,如同自体植骨,对骨折愈合可起到促进作用[2]。此外术中髓内钉钉尾不宜暴露过长,以免刺激髌韧带造成了术后膝关节持续疼痛不适[3]。
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最后,交锁髓内钉治疗胫骨骨折术后要常规应用有效抗生素预防感染,对开放性骨折必须行充分的清创,严格无菌操作,对已发生的感染要及时发现并采取有效措施控制。因为感染是骨折不愈合的重要因素,感染可增加骨折端的坏死, 延长局部充血时间,血管再生和血液循环重建的爬行替代过程延长,易致骨不愈合。胫骨交锁髓内钉最大的优点是术后患者可以早期进行患肢的功能锻炼 ,以减少并发症的发生。但过早进行不恰当的功能锻炼和负重,可造成髓内钉和锁钉的松动、弯曲、甚至断裂,从而影响骨折的愈合。术后功能锻炼和负重是一个循序渐进的过程,要根据具体病情由少到多、由轻到重逐步地增加。
总之,相对于传统的小夹板、 牵引、 钢板、 外固定支架等方式,交锁髓内钉治疗胫骨骨折其适应证广、疗效明显,具有创伤小、并发症少、固定确实、抗扭转力强、骨折愈合快、感染率低等优点,是临床治疗胫骨骨折较好方法之一。
参考文献
[1] 徐骥,王桂仁,许立华,等. 交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折40例[J]. 现代中西医结合杂志,2009,18(25):3087-3088.
[2] 罗先正,张薇. 髓内钉的生物力学设计[J].中华骨科杂志,1997,17(4):272.
[3]代仕明. 交锁髓内钉治疗胫骨骨折22例[J].中国医药指南,2009,7(15):92-94., 百拇医药
[中图分类号] R687.3+3[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-058-01
胫骨骨折是一种骨科常见疾病,多发生于胫骨中下段。我院从2003年6月以来采用交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折79例, 获得了满意效果,现报告如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组79例患者中男性61例,女性18例。年龄16-62岁,平均42.6岁。其中胫骨中段骨折36例,下段骨折43例;开放性骨16例(Anderson-Gustilo分型,I型9例,Ⅱ型7例),陈旧性不愈合4例,多段骨折18例。新鲜闭合骨折1～8天手术,开放性骨折伤口条件好者急诊手术,伤口条件差者,先清创关闭伤口,约1～2周,伤口无感染,创面稳定后手术。
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1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉显效后取仰卧位,常规消毒铺巾。屈曲膝关节,于膝关节前沿髌韧带内侧缘作约5cm长切口,切至骨膜下,向外侧剥离,将髌韧带拉向外侧显露胫骨粗隆,在胫骨平台前下方约1cm斜面处用骨锥对准髓腔轴线钻透骨皮质, 根据髓腔情况逐步扩髓直至与所选用髓内针相匹配,在导针指引下,置入髓内钉,并在X线机下进行骨折复位后使髓内钉通过骨折端进入远端髓腔,直至踝上距离胫骨下端关节面2cm左右,自远端向近端依次拧入锁钉, 并安置主钉尾螺帽,逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后不采用外固定,常规给予抗生素3-7天,开放性骨折或伤口红肿者酌情延长抗生素应用时间。术后两天疼痛反应消失后即开始指导患者进行下肢肌肉收缩及关节功能锻炼,或借助于CPM被动肢体活动,抬高患肢,2周后渐扶拐下地不负重行走。每月摄X线片1次,了解骨痂生长情况,待骨折临床愈合后逐渐负重行走。
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2 结果
本组患者79例,术后 1周内复查 X线片, 骨折端对位良好, 无旋转、 移位及成角现象,髓内钉锁定准确,均基本达到解剖复位。住院14天- 1个月,平均21天。无骨髓炎发生,3例浅表感染换药而愈。经过6-18月,平均1年的随访,胫骨骨折全部骨性愈合;骨折愈合时间4-15个月,平均为4.6个月。所有患者未出现主钉及锁钉折断及折弯现象。患者膝、踝关节关节活动良好,功能均恢复正常。结果评定采用Johner-Wruh评定标准,优66例,良9例,一般4例,优良率达94.9%。
3 讨论
胫骨骨折为临床常见病,有一定的骨不愈合发生率。临床上常用钢板螺丝钉内固定,其缺点为手术创伤大、骨膜剥离过多、内固定松动及折端率高,骨不愈合率相对较高。近十几年来交锁髓内钉治疗胫骨不稳定性骨折得到广泛应用。交锁髓内钉是中轴线固定,弯曲应力为零,应力遮挡小,手术创伤小,对骨折端的血运影响小;具有保持肢体长度, 抗旋转、 移位的作用; 患者术后可以早期功能练习, 有利于功能的灰复。此外交锁髓内钉具有静力固定的作用, 也可将静力型固定根据需要改为动力型固定,使出现分离或延迟愈合的骨折端得到加压,促进骨折愈合。交锁髓内钉治疗胫骨骨折虽有上述诸多优点,但术前、术中及术后仍需注意以下事项:
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首先,术前通过X线等辅助检查全面了解患者病情,严格掌握手术适应证。交锁髓内钉适用于胫骨平台6cm以下及踝关节面5cm以上的胫骨骨折[1],特别适用于严重开放性粉碎性胫、腓骨骨折、骨干多节段骨折,此外还可用于其他骨干延长、短缩和截骨术后内固定、骨干的病理性骨折的固定。禁忌证:病人不能耐受手术、手术部位已严重感染、骨骼畸形、涉及膝关节内的粉碎性骨折以及骨折靠近胫骨两端及十分严重的粉碎性骨折,严重骨质疏松症,骨骺未闭合的儿童骨等。
其次,术中选取髓内钉要合适,其长度为胫骨结节至踝关节上方3 c m左右,粗细以能通过髓腔狭窄部为宜。扩髓时动作轻柔,由小到大逐步扩大髓腔,控制髓内压的突然升高,避免大量骨髓脂肪被挤入血液循环,造成脂肪栓塞综合征。本组79例患者均未发生脂肪栓塞综合征。扩髓时如达骨折端或遇骨折碎片,则停止扩髓,待将髓腔锉推过断端或碎骨片后,进入远端骨干后再扩大髓腔。扩髓后不要冲洗髓腔,扩髓时的骨微粒进入骨折处,如同自体植骨,对骨折愈合可起到促进作用[2]。此外术中髓内钉钉尾不宜暴露过长,以免刺激髌韧带造成了术后膝关节持续疼痛不适[3]。
, 百拇医药
最后,交锁髓内钉治疗胫骨骨折术后要常规应用有效抗生素预防感染,对开放性骨折必须行充分的清创,严格无菌操作,对已发生的感染要及时发现并采取有效措施控制。因为感染是骨折不愈合的重要因素,感染可增加骨折端的坏死, 延长局部充血时间,血管再生和血液循环重建的爬行替代过程延长,易致骨不愈合。胫骨交锁髓内钉最大的优点是术后患者可以早期进行患肢的功能锻炼 ,以减少并发症的发生。但过早进行不恰当的功能锻炼和负重,可造成髓内钉和锁钉的松动、弯曲、甚至断裂,从而影响骨折的愈合。术后功能锻炼和负重是一个循序渐进的过程,要根据具体病情由少到多、由轻到重逐步地增加。
总之,相对于传统的小夹板、 牵引、 钢板、 外固定支架等方式,交锁髓内钉治疗胫骨骨折其适应证广、疗效明显,具有创伤小、并发症少、固定确实、抗扭转力强、骨折愈合快、感染率低等优点,是临床治疗胫骨骨折较好方法之一。
参考文献
[1] 徐骥,王桂仁,许立华,等. 交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折40例[J]. 现代中西医结合杂志,2009,18(25):3087-3088.
[2] 罗先正,张薇. 髓内钉的生物力学设计[J].中华骨科杂志,1997,17(4):272.
[3]代仕明. 交锁髓内钉治疗胫骨骨折22例[J].中国医药指南,2009,7(15):92-94., 百拇医药