我院门诊抗高血压药的应用状况分(2)
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2010年11月1日
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钙离子拮抗剂(CCB)可阻滞钙离子进入细胞内，产生心脏负性肌力、负性频率和负性传导作用及血管平滑肌舒张作用，INSIGT、ELSA等研究显示了长效钙离子拮抗剂抗动脉粥样硬化，延缓颈动脉内膜中层增厚的有益作用[3]。基于循证医学证据，很多高血压治疗指南都肯定了CCB在降压治疗中的地位。如2004年中国高血压指南；ESC(欧洲心脏病学会年会)都肯定了二氢吡啶钙拮抗剂对老年高血压患者和单纯收缩期高血压患者较突出，疗效的个体差异较小也适用于外周血管疾病冠心病颈动脉硬化症患者[4]。第一代二氢吡啶钙离子拮抗剂用于降压已不多用，本文结果显示，硝苯地平仅占0.1%。研究表明，第二代和第三代长效二氢吡啶钙拮抗剂非洛地平和氨氯地平用药及第一代二氢吡啶钙离子拮抗剂硝苯地平的缓释制剂具有长效、平稳降压作用对高血压伴有心绞痛者更好[5]。本文结果显示，钙离子拮抗剂的使用率最高(32.9%)，且以缓释制剂最为常用(硝苯地平缓释片14.9%、非洛地平缓释片7.2%)。
依那普利、贝那普利、卡托普利均属血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，ACEI通过抑制血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)转化为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，使扩张血管，血压下降。同时ACEI具有抑制交感兴奋，降低周围阻力，改善动脉顺应性和心室舒张功能，逆转左室肥厚，增加肾血流量、改善肾小球滤过率以及清除自由基，增加胰岛素敏感性及抗动脉粥样硬化的作用，因此能显著降低各型心衰患者的总死亡率和住院率；能改善心肌梗死后患者的心功能并提高生存率；能延缓糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全患者的病情进展，对伴发糖尿病的高血压患者，ACEI能有效预防心血管并发症特别是心肌梗死的发生。有研究表明，ACEI在降低收缩压同时，能轻度降低舒张压，而心率和心排出量无明显变化，不影响代谢和肺功能，无CCB常见的头痛、皮肤潮红、便秘等不良反应，易为老年人耐受，并能保护甚至逆转靶器官损害[6]。尤其适于伴有心衰、心室肥厚、冠心病、心肌梗死以及糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全的老年单纯收缩期高血压患者。目前，ACEI已是极其重要抗高血压药之一，临床地位日益上升。本文结果显示，其使用率达17.0%，位居第2。很多患者对卡托普利的剧烈咳嗽、头痛、味觉异常等副作用不能耐受，临床应用逐步减少(本组卡托普利使用率4.8%)。
缬沙坦、厄贝沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，ARB不仅能够24 h有效降低血压，还能有效控制患者清晨后高血压高峰期的血压，从而降低心脏意外事件的发生，并在减慢糖尿病肾病进展有益，同时没有ACEI剧烈咳嗽的副作用，是临床很有前景的一类抗高血压药，但由于价格相对昂贵，限制了使用程度。本文结果显示，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的使用率达9.4%。
复方制剂复方降压片(利血平+ 肼苯达嗪+ 氢氯噻嗪)、常药降压片(胍乙啶+ 肼苯达嗪+ 氢氯噻嗪)、珍菊降压片(可乐定+ 氢氯噻嗪)、北京降压0 号(利血平+ 肼苯达嗪+ 利眠宁+ 氢氯噻嗪+ 氨苯喋啶)具有以下优点①方便病人服用，部分高血压病人单一用药不能使血压降至正常,需要用两种或两种以上药物联合治疗，为了方便病人，把两种或两种以上降压药放在一起制成固定的复方制剂，可方便病人服用，增加患者依从性；②降低成本、降低价格；③复方制剂中每种药的剂量通常比单剂量小一些，同时多具有协同或相加作用，所以可增加疗效，减少不良反应。因此，本文结果显示，复方制剂使用率较高(14.9%)，居第3位。
β受体阻滞剂(β-B)主要通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，从而降低血压，同时还能减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。高血压伴有心绞痛或心肌梗死时应首选β受体阻滞剂。美托洛尔、阿替洛尔选择性阻滞β1受体剂，而美托洛尔非选择性阻滞β1、β2受体，禁忌症和副作用较多，临床已很少使用。本文结果显示，其使用率(0.1%)明显小于美托洛尔(8.5%)、阿替洛尔(1.5%)。
利尿剂是历史悠久、使用广泛的抗高血压药物，氢氯噻嗪降压温和，螺内酯、阿米洛利对醛固酮增高的水肿患者有较好的利尿作用，吲达帕胺具有利尿和降压作用，阻滞钙内流，对血管平滑肌有较高的选择性可降低血管阻力，对血管平滑肌作用大于利尿作用。利尿剂可增强其他抗高血压药物的降压效果，有利于提高高血压的控制率，又比其他药物便宜，是联合用药方案不可缺少部分。JNC7建议，对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其他类抗高血压药物(ACEI、ABB、β-B、CCB)联合应用。本文结果显示，利尿剂较少单用(11例、1.9%)，多见于联合用药。
本文结果显示，α受体阻滞剂(α-B) 哌唑嗪及中枢降压药可乐定使用率较低，可能与品种较少，单用降压效果较弱，临床对其了解不足等有关。
联合用药是当前治疗高血压病的主要手段之一，联合用药可使血压长期的稳定在一个较理想的水平。JNC7推荐6种有效的联合降压方案：利尿药+β受体阻滞剂，利尿药+ACEI或ARB，利尿药+CCB，CCB+ACEI或ARB，β受体阻滞剂+α受体阻滞剂，CCB+β受体阻滞剂。其中以CCB+ACEI或ARB最为理想[7]。本文结果显示，我院联合用药基本合理，但β受体阻滞剂+α受体阻滞剂较少应用，仍用部分病例3种药物及4种药物联合应用，存在少量程度的滥用，需要临床予以纠正。
本文结果显示，我院门诊抗高血压药的种类齐全，应用基本合理，符合美国高血压预防、检测、评价及治疗联合委员会第七次报告(JNC7)的要求。
参考文献
[1] 叶任高.内科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2000:258.
[2] 刘力生,龚兰生,方圻.等.中国高血压防治指南.中国医学论坛报,1999,25:49.
[3] 孙宁玲,王鸿懿 ......
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