中心静脉双腔留置导管在血透中并发感染的预防及护理
[关键词]Barrett食管;Barrett食管腺癌； 粘液组化
[中图分类号] R692.5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-11-180-02
中心静脉留置双腔导管是近年发展的新技术，由于其技术日趋成熟普及，已成为目前血液透析(以下简称血透)最常用、安全和有效的血液透析临时性血管通路。无需做内瘘手术，立即可以进行血液透析，非常适用于急救和危重患者，也为慢性透析患者内瘘使用前的各种情况提供了实际用途，还可用于年老体弱不宜行内瘘手术，或因血管条件差、内瘘手术失败或不易建立，或害怕静脉穿刺者。并发症中最常见的是导管感染，也是导管丢失的主要原因，多数患者导管感染与缺乏护理有关[1]，而细致的护理工作往往是导管能够长期使用的关键。我科于2008年1月～20010年8月对112例血透中心静脉留置导管的患者进行护理和跟踪随访，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1一般资料男72例，女40例；年龄16～80岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎46例，糖尿病肾病15例，原发性高血压肾小动脉硬化4例，急性肾衰竭15例，药物中毒28例，狼疮性肾炎3例，慢性间质性肾炎1例，1.2 导管感染的诊断依据 (1)局部红肿、疼痛；(2)皮下隧道有脓性分泌物；(3)血培养阳性；(4)出现与透析相关的周期性畏寒、寒战、高热，血象升高。
1.3 诊断标准(1)局部红肿、疼痛；(2)皮下隧道有脓性分泌物；(3)血培养阳性；(4)出现与透析相关的周期性畏寒、寒战、高热，血象升高。
多于透析1h后突发寒战、高热，体温在38℃以上，最高达40.2℃，急查血白细胞增高，在排除其他原因后，可考虑留置导管感染所致，采取立即留取导管内血标本做血培养确诊。
2 结果
在112例患者中2009年约为78例，2008年约为 34例，同期增长了约44% .在112例患者中发生感染的有5例，其中3例为糖尿病肾病，1例是狼疮性肾炎，1例是严重贫血的肾衰竭患者，感染率为4.5%
, 百拇医药
3 分析感染的原因
3.1自身因素从病例中可以看出易发生感染的有糖尿病、狼疮性肾炎以及伴有严重贫血。由于慢性肾衰竭(CRF)患者容易并发贫血、营养不良、隐匿性胃肠失血，而透析治疗往往存在透析器失血、经常取血化验使贫血进一步加重。糖尿病尿毒症患者免疫功能缺陷，机体抵抗力低下，易并发感染。系统性红斑狼疮(SLE)患者由于激素和免疫抑制剂的应用增加了感染的机会。因此必须积极治疗原发病及基础疾病，同时有规律地充分透析，适当增加营养，每日摄入蛋白质1.0～1.2g/kg，以优质蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉为主，对Hb<60g/L者给予间断输血，另外补充铁剂及促红细胞生成素，以改善贫血及营养状况，提高机体免疫功能，降低感染的发生率。
3.2治疗过程感染、插管部位周围皮肤细菌移位生长由于插管，正常皮肤的屏障作用受到破坏，如果治疗过程中未严格遵照消毒隔离要求，插管处皮肤上的细菌则经皮下隧道迁移并吸附在导管外壁而引起感染。
, 百拇医药
3.3 导管因素留置导管对人体来讲是一种异物，如果导管与组织相容性差，其对血管壁的刺激也易引起异物反应而发热。所以应选择柔软的高弹性硅胶导管，不受酸碱药物影响，组织相容性好、对血管壁无刺激的导管。
3.4 敷料特性1992年Hoffman研究认为，棉质敷贴优于透明敷贴，透气性好，我院大多采用棉质敷料，每周消毒后更换2次。
3.5 环境因素从理论上讲，如果每次护理操作严格按照无菌要求，周围环境空气中也无明显致病菌，每周2次更换敷料不会增加感染机会，但如果达不到这些严格要求，必然增加由此带来的污染及感染机会。因此必须加强病房管理，预防因环境污染引起的感染，保持环境清洁，制定严格的保洁制度，地面桌面每日用1000mg/L的含氯消毒液湿拖、湿擦2次。定时开窗通风，保存空气新鲜，每天通风换气3次，每次30min，湿度保持在60%～70%[2]，病室每天紫外线照射消毒1次，每次30min，定期做好空气培养监测，严格限制陪客进入，做好患者和家属的宣教及指导工作。
, 百拇医药
4 护理
4.1心理护理操作前向患者及家属讲明置管的目的、置管过程、注重事项及重要性，使其缓解紧张情绪，更好地配合治疗护理。
4.2置管后护理 (1)导管固定牢固：穿刺成功后穿刺口用透气敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹。(2)防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管，嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧位，防止导管压迫或移位。天气炎热、出汗多或者对胶布过敏者，可用适中的松紧带，绕头部一周固定导管。(3)术后穿刺处天天用安尔碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干洁、导管通畅。(4)局部观察：观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征兆，以便及时处理，手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液。若有血肿形成，局部适度按压，24h内局部用冰敷，减少出血；24h后局部用湿热敷，以利血肿消散。(5)中心静脉导管应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。(6)换药时要认真细心、操作轻便，防止缝线断裂引起导管滑脱。若导管意外脱出时，不能直接重新推入，应将导管拔出，防止感染。穿刺口干血痂不可强行拭掉，应先用生理盐水擦洗穿刺口四周皮肤，再用棉签去除局部分泌物血痂。
, http://www.100md.com
4.3 做好卫生宣教对患者及家属强调保护导管的重要性，耐心指导患者注重卫生，保持敷料清洁干燥，防止穿刺口感染。如穿刺部位疼痛、红肿，敷贴污染、脱落，应及时处理。因血液透析患者免疫力降低，避免受凉，防止上呼吸道感染。
4.4 感染后的处理[3]穿刺口有稍微红肿、皮下隧道感染时，局部使用碘伏棉签、百多邦软膏涂于患处或用雷夫诺尔高浓度碘伏等局部湿敷；若患者置管后出现不明原因的发热，必须立即做血培养；严重感染时应全身应用抗生素以及抗生素封管。如感染仍不能控制时拔除导管，更换部位重新插管，并予抗炎治疗。因血液透析患者免疫力降低，避免受凉，防止上呼吸道感染。
4.5 透析时导管护理为了减少感染，护士应严格执行无菌操作，洗手戴无菌手套，铺无菌巾，透析前采用安尔碘消毒管四周皮肤彻底清除残留血痂。每次透析皮肤消毒，消毒范围一般超过敷贴大小，必要时穿刺口涂抗生素软膏，取下肝素帽，严格消毒管道连接处再用安尔碘消毒管口，接20ml注射器吸尽动脉端和静脉端上次封管的肝素盐水，确定无血栓后，夹住管夹，然后连接透析机管路进行透析。(2)透析结束后，用生理盐水把动静脉端血液冲洗干净，用50mg肝素加生理盐水1.3～1.8ml封管，再用无菌纱布将其包好，嘱患者局部保持干燥，防止污染以免感染。我院采用碘伏作为皮肤消毒剂，因为碘伏逐步释放碘能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。每次透析后更换新肝素帽，可明显减少感染的发生。透析结束后，正压封管以免血液返流，管端部分空隙也应注满封管液。
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5 结果
血液透析中心静脉置管总例数112例，留置时间最短2天，最长728天，局部及皮下留置时间在150～347天，血培养阳性者5例。
6 讨论
中心静脉置管具有简便快捷的特点，价格比人造血管便宜，透析效果好，目前已广泛应用于急性肾衰、慢性肾衰、内瘘成熟前、食物和药物中毒等血液透析治疗，成为建立临时性血管通路的首选。也应用于年老体弱不宜行内瘘手术，或因血管条件差、内瘘手术失败或不易建立，或害怕静脉穿刺者行长期留置导管. 护士在置管后的护理和患者的教育中起重要作用，慢性肾衰竭患者依靠血液透析存活的时间目前已显著延长，然而感染仍是导致透析患者死亡的重要因素，其中血管通路感染占第二位，尤以深静脉置管感染率最高，是引发血液透析患者菌血症的主要原因[4]，易导致血液透析失败。在治疗过程中应针对感染危险因素加强监测，采取积极有效的预防措施，降低感染发生率，提高透析患者的生活质量和生存时间。
, 百拇医药
参考文献
[1] 张琳西.中心静脉插管感染的发病机理及预防.国外医学?护理学分册，1997，16(1)：25.
[2] 于玺华.医院空气经济洁净度标准的建立.中华医院感染学杂志，1997，7(3)：146.
[3] 王丽芳，张佩君.单腔中心静脉导管留置预防感染的护理.护士进修杂志，1998，13(9)：51-52.
[4] Dittemer ID,Sharp D,Mcnulty CAM,et al.A prospective study of central venous hemodialysis catcheter colonization and peripheral bacteremia.Clin Nephrol,1999,51:34-39., 百拇医药(杨 柳 常丽英 赵 杰)
[中图分类号] R692.5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-11-180-02
中心静脉留置双腔导管是近年发展的新技术，由于其技术日趋成熟普及，已成为目前血液透析(以下简称血透)最常用、安全和有效的血液透析临时性血管通路。无需做内瘘手术，立即可以进行血液透析，非常适用于急救和危重患者，也为慢性透析患者内瘘使用前的各种情况提供了实际用途，还可用于年老体弱不宜行内瘘手术，或因血管条件差、内瘘手术失败或不易建立，或害怕静脉穿刺者。并发症中最常见的是导管感染，也是导管丢失的主要原因，多数患者导管感染与缺乏护理有关[1]，而细致的护理工作往往是导管能够长期使用的关键。我科于2008年1月～20010年8月对112例血透中心静脉留置导管的患者进行护理和跟踪随访，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1一般资料男72例，女40例；年龄16～80岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎46例，糖尿病肾病15例，原发性高血压肾小动脉硬化4例，急性肾衰竭15例，药物中毒28例，狼疮性肾炎3例，慢性间质性肾炎1例，1.2 导管感染的诊断依据 (1)局部红肿、疼痛；(2)皮下隧道有脓性分泌物；(3)血培养阳性；(4)出现与透析相关的周期性畏寒、寒战、高热，血象升高。
1.3 诊断标准(1)局部红肿、疼痛；(2)皮下隧道有脓性分泌物；(3)血培养阳性；(4)出现与透析相关的周期性畏寒、寒战、高热，血象升高。
多于透析1h后突发寒战、高热，体温在38℃以上，最高达40.2℃，急查血白细胞增高，在排除其他原因后，可考虑留置导管感染所致，采取立即留取导管内血标本做血培养确诊。
2 结果
在112例患者中2009年约为78例，2008年约为 34例，同期增长了约44% .在112例患者中发生感染的有5例，其中3例为糖尿病肾病，1例是狼疮性肾炎，1例是严重贫血的肾衰竭患者，感染率为4.5%
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3 分析感染的原因
3.1自身因素从病例中可以看出易发生感染的有糖尿病、狼疮性肾炎以及伴有严重贫血。由于慢性肾衰竭(CRF)患者容易并发贫血、营养不良、隐匿性胃肠失血，而透析治疗往往存在透析器失血、经常取血化验使贫血进一步加重。糖尿病尿毒症患者免疫功能缺陷，机体抵抗力低下，易并发感染。系统性红斑狼疮(SLE)患者由于激素和免疫抑制剂的应用增加了感染的机会。因此必须积极治疗原发病及基础疾病，同时有规律地充分透析，适当增加营养，每日摄入蛋白质1.0～1.2g/kg，以优质蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉为主，对Hb<60g/L者给予间断输血，另外补充铁剂及促红细胞生成素，以改善贫血及营养状况，提高机体免疫功能，降低感染的发生率。
3.2治疗过程感染、插管部位周围皮肤细菌移位生长由于插管，正常皮肤的屏障作用受到破坏，如果治疗过程中未严格遵照消毒隔离要求，插管处皮肤上的细菌则经皮下隧道迁移并吸附在导管外壁而引起感染。
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3.3 导管因素留置导管对人体来讲是一种异物，如果导管与组织相容性差，其对血管壁的刺激也易引起异物反应而发热。所以应选择柔软的高弹性硅胶导管，不受酸碱药物影响，组织相容性好、对血管壁无刺激的导管。
3.4 敷料特性1992年Hoffman研究认为，棉质敷贴优于透明敷贴，透气性好，我院大多采用棉质敷料，每周消毒后更换2次。
3.5 环境因素从理论上讲，如果每次护理操作严格按照无菌要求，周围环境空气中也无明显致病菌，每周2次更换敷料不会增加感染机会，但如果达不到这些严格要求，必然增加由此带来的污染及感染机会。因此必须加强病房管理，预防因环境污染引起的感染，保持环境清洁，制定严格的保洁制度，地面桌面每日用1000mg/L的含氯消毒液湿拖、湿擦2次。定时开窗通风，保存空气新鲜，每天通风换气3次，每次30min，湿度保持在60%～70%[2]，病室每天紫外线照射消毒1次，每次30min，定期做好空气培养监测，严格限制陪客进入，做好患者和家属的宣教及指导工作。
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4 护理
4.1心理护理操作前向患者及家属讲明置管的目的、置管过程、注重事项及重要性，使其缓解紧张情绪，更好地配合治疗护理。
4.2置管后护理 (1)导管固定牢固：穿刺成功后穿刺口用透气敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹。(2)防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管，嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧位，防止导管压迫或移位。天气炎热、出汗多或者对胶布过敏者，可用适中的松紧带，绕头部一周固定导管。(3)术后穿刺处天天用安尔碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干洁、导管通畅。(4)局部观察：观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征兆，以便及时处理，手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液。若有血肿形成，局部适度按压，24h内局部用冰敷，减少出血；24h后局部用湿热敷，以利血肿消散。(5)中心静脉导管应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。(6)换药时要认真细心、操作轻便，防止缝线断裂引起导管滑脱。若导管意外脱出时，不能直接重新推入，应将导管拔出，防止感染。穿刺口干血痂不可强行拭掉，应先用生理盐水擦洗穿刺口四周皮肤，再用棉签去除局部分泌物血痂。
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4.3 做好卫生宣教对患者及家属强调保护导管的重要性，耐心指导患者注重卫生，保持敷料清洁干燥，防止穿刺口感染。如穿刺部位疼痛、红肿，敷贴污染、脱落，应及时处理。因血液透析患者免疫力降低，避免受凉，防止上呼吸道感染。
4.4 感染后的处理[3]穿刺口有稍微红肿、皮下隧道感染时，局部使用碘伏棉签、百多邦软膏涂于患处或用雷夫诺尔高浓度碘伏等局部湿敷；若患者置管后出现不明原因的发热，必须立即做血培养；严重感染时应全身应用抗生素以及抗生素封管。如感染仍不能控制时拔除导管，更换部位重新插管，并予抗炎治疗。因血液透析患者免疫力降低，避免受凉，防止上呼吸道感染。
4.5 透析时导管护理为了减少感染，护士应严格执行无菌操作，洗手戴无菌手套，铺无菌巾，透析前采用安尔碘消毒管四周皮肤彻底清除残留血痂。每次透析皮肤消毒，消毒范围一般超过敷贴大小，必要时穿刺口涂抗生素软膏，取下肝素帽，严格消毒管道连接处再用安尔碘消毒管口，接20ml注射器吸尽动脉端和静脉端上次封管的肝素盐水，确定无血栓后，夹住管夹，然后连接透析机管路进行透析。(2)透析结束后，用生理盐水把动静脉端血液冲洗干净，用50mg肝素加生理盐水1.3～1.8ml封管，再用无菌纱布将其包好，嘱患者局部保持干燥，防止污染以免感染。我院采用碘伏作为皮肤消毒剂，因为碘伏逐步释放碘能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。每次透析后更换新肝素帽，可明显减少感染的发生。透析结束后，正压封管以免血液返流，管端部分空隙也应注满封管液。
, http://www.100md.com
5 结果
血液透析中心静脉置管总例数112例，留置时间最短2天，最长728天，局部及皮下留置时间在150～347天，血培养阳性者5例。
6 讨论
中心静脉置管具有简便快捷的特点，价格比人造血管便宜，透析效果好，目前已广泛应用于急性肾衰、慢性肾衰、内瘘成熟前、食物和药物中毒等血液透析治疗，成为建立临时性血管通路的首选。也应用于年老体弱不宜行内瘘手术，或因血管条件差、内瘘手术失败或不易建立，或害怕静脉穿刺者行长期留置导管. 护士在置管后的护理和患者的教育中起重要作用，慢性肾衰竭患者依靠血液透析存活的时间目前已显著延长，然而感染仍是导致透析患者死亡的重要因素，其中血管通路感染占第二位，尤以深静脉置管感染率最高，是引发血液透析患者菌血症的主要原因[4]，易导致血液透析失败。在治疗过程中应针对感染危险因素加强监测，采取积极有效的预防措施，降低感染发生率，提高透析患者的生活质量和生存时间。
, 百拇医药
参考文献
[1] 张琳西.中心静脉插管感染的发病机理及预防.国外医学?护理学分册，1997，16(1)：25.
[2] 于玺华.医院空气经济洁净度标准的建立.中华医院感染学杂志，1997，7(3)：146.
[3] 王丽芳，张佩君.单腔中心静脉导管留置预防感染的护理.护士进修杂志，1998，13(9)：51-52.
[4] Dittemer ID,Sharp D,Mcnulty CAM,et al.A prospective study of central venous hemodialysis catcheter colonization and peripheral bacteremia.Clin Nephrol,1999,51:34-39., 百拇医药(杨 柳 常丽英 赵 杰)