定期随访对冠心病患者二级预防的意义分析
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2010年11月1日
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[摘要]目的通过随访了解冠心病患者出院后的治疗情况，评价随访意义，为个体化治疗提供依据。方法对确诊冠心病285 例患者随机分为随访组和对照组，通过定期随访，观察6月后病人的药物依从性、基础病控制、生活习惯改善等，并对两组病人情况进行对比。结论定期随访可增加患者出院后药物依从性，改善预后，对冠心病二级预防意义重大。
[关键词]冠心病； 随访分析
[中图分类号] R541.4[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-11-278-01
冠心病是常见病、多发病，具有很高的发病率和死亡率，严重影响人民群众的健康和生活质量，有效预防意义重大。患者住院期间往往能够得到有效治疗,但出院后的治疗情况千差万别，后续治疗的依从性极大地影响了患者疾病的转归。我院2009年1月开始对出院病人进行随访，现对随访情况进行了分析，报道如下。
1 对象与方法
1.1对象选取2009年1月至2010年4月在我院住院患者。入选标准：典型症状、心电图、心肌酶、彩超支持确诊急性心梗和心绞痛病人285例，经冠脉造影或冠脉CT发现明显血管狭窄者145例。排除标准：合并严重肝肾脑血管疾病、生活不能自理者及行支架植入者。
1.2方法
1.2.1随机将患者分为A、B两组，随访组(A组)每月一次随访，对照组(B组)仅在出院3月和6月后随访。其中A组共145人，明确冠脉狭窄者75例，男95例,女50 例,年龄32-82岁,。城镇人口45例,农民100例。B组共140人，明确冠脉狭窄者70例，男85例,女55 例,年龄36-85岁。城镇人口47例,农民93例。两组在年龄、性别、疾病轻重等方面无差异。
1.2.2随访安排出院时全部给予阿司匹林、氯吡咯雷、他汀、美托洛尔、ACEI类药物、中成药、硝酸酯，由主管医生负责对患者作随访，包括电话、写信、家访等形式，主要为电话随访，建立和填写电话随访病人档案。
1.2.3随访内容①药物依从性 1阿司匹林2氯吡咯雷，3他汀类，4自行停用或调整美托洛尔，5ACEI类药物6中成药7硝酸酯②基础病控制及高血压，糖尿病，血脂异常等监测情况③生活习惯改善如坚持锻炼，低盐低脂，糖尿病者控制碳水化合物摄入，戒烟，戒酒(非要求而戒除)，减肥。④体力恢复情况。同时统计心绞痛、心梗再次入院率及死亡率。
1.2.4评价方法于6月后对结果进行分析对比。
1.2.5 统计学方法采用统计学软件SPSS 13.0对所得数据进行统计学分析，率的比较采用χ2 检验，均P<0.05为差异，显示有统计学意义。
3讨 论
从结果上可以看到，随访病人的药物依从性要明显高于非随访组，城镇居民、年龄较轻者高于其他人群，对于冠脉造影或冠脉CT确诊冠脉狭窄的患者，药物依从性要明显好于未确定者。其中阿司匹林依从性最高，但仍有部分人未继续服用，少数因出现消化道反应停药，有些因惧怕说明书上的副作用停药，尚有部分病人忘记服药，主要为农村人口及文化水平不高人群。氯吡咯雷服用率最低，即使有明确心梗或心绞痛者，半年后约三分之一停药，农村人口停药率最高，与指南所推荐的服用1年相差很远，考虑主要与价格昂贵有关。他汀类使用上依从性亦差，原因集中在惧怕副作用(特别是肝功能损伤等)、经济原因等方面。中成药使用率普遍高，可能与医生推荐及服药环境因素有关，相当一大部分病人对中成药比较信赖，甚至望文生义听信广告服用广告药。硝酸酯使用率很高，有些已经没有缺血症状者仍有相当的的人群在长期服用，存在不合理现象。ACEI类药物病人的认识仅限于降压层面上，即使对于心梗、心衰等患者一旦出现血压下降大多数要考虑停药。β受体阻滞剂服用率两组间无明显异常，依从性较高。
随访后定期检查、饮食习惯改善、戒烟酒、控制体重等改善也要高于对照组，相应的体力恢复情况也好转，死亡率倒无明显差异。基础病控制上重视度提高，但控制率仍偏低，特别是糖尿病患者，血糖控制率很低，突出表现在农村、文化水平较低、高龄人群。生活习惯改善，其中戒烟成功率很高，而能够坚持锻炼者主要与城市人口为主，而明确有冠脉狭窄的戒烟率也高。众所周知，吸烟是中青年患者最大的冠心病危险因素,烟草中的一氧化氮和尼古丁可损伤冠状动脉内皮细胞, 活化血小板,释放缩血管物质,诱发冠状动脉痉挛[1]。众多冠心病患者戒烟成功提示多数嗜烟者是可以顺利戒烟的，有时候要取决于患者的意志力。但是否能够长期坚持戒烟尚有待进一步观察。低盐低脂饮食都能依从，但经仔细询问，每日食盐摄入仍相当的大，远不能达到每天6克甚至3克的要求。再次入院率随访组也有明显降低，考虑与药物依从性及重视度提高、及时就诊有关。
另外，明确有冠脉狭窄的患者大多能够很好的进行二级预防，再次入院率也明显要低。考虑与人民群众的一种普遍心理状态有关，即冠脉有狭窄病情就重，就需要好好治疗，没狭窄就不一定。
冠心病病情重，病程长,患者基本上都要背上沉重的经济负担和精神压力，严重影响患者生活质量。调查发现约有88%的患者表示愿意接受随访和健康指导[2]，因此出院后通过主管医生随访，可以促使其提高药物依从性和规范用药并及时调整用药方案，并通过改善生活习惯，控制基础病来强化二级预防，预防疾病复发。另外也提示临床医生如有条件尽可能通过冠脉造影、冠脉CTA等进行血管检查，了解冠脉病变的同时还可以提高患者对疾病的认识，利于更好的进行二级预防。不过据报道药费是影响治疗依丛性的一个主要原因,在我国有近1 /5患者因为费用问题停止服药[3] ......
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