后路切开复位长节段固定钉棒系统治疗严重胸腰椎骨折-脱位
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2010年12月1日
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[摘要]目的探讨椎弓根钉棒系统后路长节段固定融合治疗胸腰椎骨折及脱位的手术方式与疗效。方法对10例胸腰椎骨折-脱位患者行椎弓根钉棒系统后路长节段固定融合其中三度脱位6例，四度4例。分析患者术前、术后影像学资料和随访结果，测量椎体压缩高度、后凸畸形和Cobb角，评估植骨融合的治疗效果。结果术后随访6～30个月，患者12个月，X片显示复位效果满意术后伤椎高度无明显丢失内固定无松动断裂，均获骨性融合，伤椎前缘高度从术前平均20 mm增加到术后平均31.5 mm(椎体正常高度为33.2 mm)，术后矫正率为94.9%。结论后路长节段固定融合钉棒内固定系统操作简单、安全、稳定性好；能达到较好的复位固定，椎管有效减压，可恢复伤椎椎体高度，行植骨融合，重建前、中柱的稳定性，是治疗胸腰椎骨折及脱位的有效方法。
[关键词]胸腰椎骨折； 脱位； 固定
[中图分类号]R683.2 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-12-074-01
经椎弓根钉后路复位内固定治疗胸腰椎骨折脱位具有三维空间复位和长节段固定等优点。自2006年1月～2008年6月采用椎弓根钉棒系统治疗胸腰椎骨折脱位10例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组男10例，女3例，年龄28～58岁，平均年龄45岁。损伤节段为T11-12，1例，T12-L1 ，2例，L1-2，3例，L2-3，3例，L3-4，1例；骨折伴三度脱位6例，四度4例，其中侧方移位7例。高处坠落伤3例，车祸伤3例，重物砸伤4例。其中合并创伤性休克5例，四肢骨折4例。术前脊髓功能按AISA分级法[1]进行评估，A级5例，B级4例，C级1例。术前伤椎前缘高度平均20mm，Cobb角平均15°。
1.2 手术方法
1.2.1 椎弓根螺钉植入及固定患者全身麻醉后俯卧位，术者用C臂X线机透视确定需固定的伤椎并判断其上、下椎体的椎弓根是否旋转，以骨折椎为中心取后正中纵切口显露伤椎及上下各2个椎体的棘突，椎板，横突，于伤椎及相临上下各2个椎体按照Weinsfein法[1]，植入椎弓根螺钉(万向及提拉钉)，安置棒系统，此时可结合调整手术台角度使脊椎过伸，结合体外纵向牵引，用棘突钳将伤椎上下棘突钳住，先纠正侧方移位再纠正前后移位；或将金属连接棒预弯后，安放预弯连接棒纵行撑开安放提拉螺钉；或用骨膜起子椎体间撬拨复位。恢复椎体前后缘高度及生理前凸，C臂透视见复位满意，锁定钉棒，连接横杆。对有神经根损伤者行后路椎板减压，探查椎管，行半椎板切除或开窗减压，其中尽量选择椎板开窗减压，并注意保护椎间关节突；对有根性症状者，行神经根通道潜行减压，对游离小骨片予以取出，较大骨片予以复位，硬膜破裂者行修补术，对椎体后缘的骨块经牵引、撑开仍不能完全复位者，可用特制的“L”型复位器通过硬膜囊前方打击骨块复位，以解除压迫。切除脱位椎的下椎间盘，备植骨。
1.2.2 植骨融合本组10例均行后路植骨融合，在髂后上嵴处取自体髂骨及人工骨，采用椎体间、腰椎后外侧椎板、关节突及横突间植骨融合，将关节突周围关节囊切除，椎板、横突间用骨刀或魔钻凿成粗糙面，进行植骨。
2 结果
10例随访6～30月，平均12月，10例X片脱位均纠正，脊柱序列恢复(如图1)。椎体间、椎后外侧(椎板、关节突及横突间)植骨融合。术后伤椎高度及Cobb角较术前明显改善。随访未见内固定松动，断裂。无再脱位及继发后突畸形。卧床2～3周后行腰背肌功能锻炼，6～8周后带腰围行站立功能锻炼。本组病例全部接受随访均获骨性融合，未发现脊柱不稳定现象，无内固定松动、断裂、折弯等并发症发生。伤椎前缘高度从术前平均20 mm增加到术后平均31mm(椎体正常高度为33.2 mm)，术后矫正率为97.5%。脊髓功能8例不同程度恢复，2例无明显改善。Cobb角由术前平均15°恢复到术后平均5°。
3 讨论
3.1 手术方式的选择严重胸腰椎骨折-脱位损伤机制复杂，属高能量符合力所致脊柱三柱损伤。手术目的：复位恢复脊柱生理序列，重建脊柱稳定性，为神经功能恢复创造条件，便于护理减少并发症，促进康复等。前方入路难以纠正侧方及伴有椎间小关节交锁的脱位，且创伤大,出血多。后方入路椎弓根螺钉通过对三柱的把持力对胸腰椎骨折-脱位可进行安全，有效复位，多节段固定，创伤小，属首选。理想的治疗装置应具备以下特点：①能提供三维内固定空间；②可重建生理前凸；③可使狭窄、压缩的椎间隙和丢失的椎体高度得以恢复；④操作简便，价格相对低廉。10例从后路通过椎弓根钉棒系统复位，脊柱序列恢复正常，伤椎高度及Cobb角较术前明显改善。同时行椎管减压，探查神经。
3.2 长节段固定及合理的植骨融合是预防术后椎体高度丢失，减少后凸畸形发生的关键严重胸腰椎骨折-脱位由严重暴力所致机制复杂，损伤重。脊柱稳定性差。复位固定融合要求高。选择后路长节段椎弓根螺钉固定及椎间、椎板、关节突、横突间植骨。术后脱位纠正，脊柱序列恢复。后路长节段固定至少要固定伤椎上下2节椎体[2]才能有效矫正旋转、侧方移位及前后脱位，获得牢固的稳定性。短节段固定稳定性差，易断钉断棒，继发脱位，移位。椎弓根螺钉固定是一种机械固定，而永久固定必须是脊柱自身的融合，特别是椎体的融合固定。椎体被压缩后，复位后具有“空壳”，存在较大间隙，椎体抗压及稳定性差，被撑开的压缩性椎体遗留空腔，骨折愈合后留有椎体高度丢失的倾向，因此最有效的植骨应是椎体前、中柱即椎体撑开后空虚部分的植骨，椎体间植骨。值得注意的是后外侧植骨：①横突间植骨暴露面积相对较大，出血多，且横突周围有小关节突的关节囊和肌肉组织，理想的植骨床很难形成，而融合骨面的质量是横突间植骨愈合成功与否的关键，差的融合骨面会造成融合失败[3]；②椎板间植骨的融合效果是后路融合术中效果最差的，所以在椎板间植骨的同时，最好能做合理有效的横突间植骨或关节突间植骨。植骨融合成功是手术成功标志。才能从根本上防止断钉断棒。
3.3 伴有骨质疏松的患者尽早地恢复脊柱的解剖结构，早期活动，减少并发症显得尤为重要。对此我们的体会是：①尽快纠正全身情况，做好围手术期护理；②尽可能争取椎弓根钻孔一次成功，原则上不做二次钻孔；③尽量选择直径偏大的椎弓根钉，不攻丝；④用自体或异体骨填充钉隧道后，再上椎弓根钉；⑤椎弓根螺钉深度尽量到达椎体前皮质下；⑥选用椎体间、小关节、横突间及椎板间植骨；⑦增加植骨量；⑧强调术中牵引挤压复位；⑨严重的骨质疏松宜结合椎体成形术或其他术式治疗 ......
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