外伤性硬膜下积液临床分析
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[摘要] 本文通过回顾性总结39例外伤性硬膜下积液病例临床特点，对其发病机理、诊断及鉴别诊断、治疗方法进行讨论，并根据临床症状、体征及积液量提出合适的治疗方法。以期达到深化外伤性硬膜下积液临床治疗的探索和研究，提高诊治水平。
[关键词] 硬膜下积液； 外伤性； 治疗方法
[中图分类号] R681.5+4[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-04-120-01
外伤性硬膜下积液是颅脑外伤后，脑脊液进入硬膜下腔不能反流而形成张力性水囊肿的一种病理状态，也称硬膜下水瘤。本院2009年1月至2010年12月收治39例外伤性硬膜下积液病例，现将39例TSH 患者的临床资料回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 39 例中男28 例, 女11例, 年龄6-81岁，平均年龄49.6岁, 其中50岁以上15 例，车祸伤20例, 打击伤1例，坠落伤,3例。入院时有不同程度的头痛39例，呕吐12例，偏瘫6例，语言障碍8例，癫痫发作3例，不同程度精神症状3例。
1.2 CT检查 病灶均位于天幕上，CT显示一侧或双侧颅骨内板下均匀一致低密度新月状影，单侧26例，双侧13例。积液量按T＝π/6×L(长轴)×S(短轴)×ST(层面厚度)计算：少于20ml 8例，20～30ml 21例，大于20ml 10例。
1.3 分型：全部病例均经CT或MRI确诊。根据伤后动态CT扫描检查观察积液的变化: 进展型13例, CT动态观察积液逐渐增多, 且脑受压或相应的临床症状逐渐加重；稳定型14例, CT动态观察4周内积液无增多或减少, 相应的临床症状无明显变化； 减少型3例, CT动态观察积液逐渐减少, 临床症状好转；消失型4例, CT动态观察积液逐渐消失, 临床症状明显好转；演变型5例, CT动态观察积液演变为慢性硬膜下血肿, 出现慢性颅内压增高症状。
2 结果
2.1 各组TSH 患者第一次头颅CT 结果 见表1
表 1各组TSH患者(N)第一次头颅CT结果(例)
2.2 治疗与转归：本组采用保守治疗22例；手术治疗一般采用单侧或双侧钻孔引流术，本组有17例，其中7例术后硬膜下积液复发。
(1)卧床休息: 避免咳嗽挣扎等用力动作, 减少CSF流入硬膜下腔；(2)适当增加补液量、限制过度脱水；维持正常血浆胶体渗透压, 利于硬膜下积液的液体成分向血管内转移，加快积液吸收。(3)提高血压、使用钙通道阻滞剂: 以提高脑灌注压、改善脑微循环，促使脑膨胀, 利于积液吸收。保守治疗22例均临床痊愈。本组共手术17例,均行积液腔低位钻孔引流加持续闭式外引流术(单侧钻孔7例, 双侧钻孔10例)。因钻颅放液术后临床症状无改善, CT复查仍有硬膜下积液而改作积液腔，腹腔分流术3例; 因包膜较厚而行骨瓣开颅硬膜下积液囊壁剥脱松解术1例。本组17例中死亡3例, 占17.64%, 占全组病人的7.69%, 死亡原因为合并脑挫裂伤和术后颅内感染及全身衰竭。
3 讨论
3.1 发病机理 外伤性硬膜下积液是颅脑损伤中一种特殊的并发症, 发病率一般为1.16%～10%。[1]硬膜下积液的形成机理，可能是多方面的。由于颅脑损伤时，脑组织在颅腔内移动，造成脑池或脑表面的蛛网膜破裂，并形成一个单向活瓣，使脑脊液进入硬膜下腔而不能回流，逐渐形成张力性液体滞留；可能同时还要有促进CSF不断进入硬膜下潜在间隙的推动力[2]。也有人认为是头部外伤时脑在颅腔内移动, 造成脑表面、视交叉池、外侧裂池等处的蛛网膜撕裂, CSF经瓣状破口进入硬膜下腔, 却不能回流而逐渐增大形成[3]。概括而言，其成因主要有国内较早提出单向活瓣学说[4], 国外广泛认可的往返翻动活门假说[5]。
3.2 诊断及鉴别诊断
随着CT的普遍应用，诊断多不困难，头颅CT扫描多可明确。但要注意CT扫描硬膜下积液须与低密度慢性硬膜下血肿相鉴别。临床上根据病程将硬膜下积液分为急性、亚急性和慢性3种类型。急性期者液体多呈血性，即蛛网膜下腔出血，血性脑脊液进入硬脑膜下腔，亚急性者呈黄色液体，慢性者多为草黄色或无色透明液体，一般硬膜下积液的蛋白质含量较正常脑脊液为高，但低于血肿液体。一般在伤后数小时至1周发生，1个月达到最大量。临床上以亚急性型和慢性型居多，本组39例中有35例属此两型。
3.3 治疗 一般对于积液量少，脑受压轻，临床症状轻微，积液量幕上< 30ml 幕下< 10ml可采用保守治疗，予严密动态CT观察下采用脱水剂，防治并发症及对症处理，若临床症状逐步好转，即使积液持续存在也不必急于手术。对于积液量不断增加引起脑受压明显或临床症状逐渐加重者则应积极手术。本组采用保守治疗22例(其中6例因症状加重等原因而改行手术治疗)。笔者认为，手术治疗的适应症为：幕上积液量>30ml 幕下<10ml ；临床症状进行性加重而药物不能控制；稳定型积液有持续占位效应,临床症状仍严重者，非手术治疗无效；治疗中转化为慢性硬膜下血肿者；急性积液出现意识障碍甚至脑疝, 排除其他颅脑损伤者。
笔者认为，外伤性硬膜下积液患者可根据临床症状以及积液量来选择合适的治疗方法。如果处理及时合理，能取得较好的治疗效果 ......
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