严重多发性创伤的急诊救治及护理(2)
3.2.2B-呼吸及换气功能维持
多发创伤患者保持呼吸道通畅后，应维持有效的通气。我们常规经鼻导管或面罩吸氧, 氧流量为4～6 L /min, 必要时给予纯氧吸入。对心肺功能严重障碍或心脏骤停患者行紧急心肺复苏及气管插管，呼吸机辅助通气，有助于有效改善呼吸及维持换气功能，可使危重多发创伤病人的抢救成功率有较大提高。密切观察呼吸频率、节律、深浅变化, 监测血氧饱和度了解缺氧情况, 随时调整吸氧浓度、呼吸机参数及模式，确保有效给氧。本组有46 例入院后呼吸功能障碍导致严重低氧血症患者，行气管插管后呼吸机辅助呼吸，有效地改善了通气功能。
3.2.3C-循环维持和控制出血
严重多发伤病人伤势重，出血量大，休克发生率高，死亡率高，早期、快速、足量补充有效循环血容量，尽早控制活动性外伤出血，减少有效血容量的丢失，对于维持生命体征的相对稳定，保证重要脏器(如心、脑、肾)的血供，是抢救严重多发伤休克成功的关键。抢救休克最关键的是建立静脉通道，快速补液。 我们建立至少2条或多条静脉通路确保液体快速输入，多选用上腔静脉系统较大血管，采用静脉留置针或配合医生深静脉置管，以保证大量输液、输血通畅，必要时准备动脉通路用于有创血压监测和抽取血气等。扩容遵循先晶体后胶体的原则， 轻中度休克的病人30min内输入1000～2000ml液体，重度休克15min内输入2000ml以上液体，其晶体与胶体之比为3∶1，晶体液以平衡液及生理盐水为主，胶体液以低分子右旋糖酐液及血浆代品羟乙基淀粉为主，部分输入全血、血浆或人血白蛋白。首先选取用晶体液稀释血液有助于降低血液粘稠度，增加血流速度，改善微循环，预防和纠正酸中毒及预防发生不可逆性休克；而胶体液有助于较长时间保持有效的渗透压，维持循环容量的相对稳定，提高并稳定血压。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节输入液量及滴速，合并有明显肾功能损害者，提示预后欠佳。本组合并不同程度休克105例，首先全部进行了输平衡液和(或)生理盐水治疗，然后均输入低分子右旋糖酐液或羟乙基淀粉(盈源或万汶)，输入量500～1500 ml不等，其中有38例患者在抢救室进行了输血治疗，输血量400～1200 ml不等。有26例合并有重度休克患者抢救无效死亡，其中有3例合并严重肾功能损害无尿患者，死亡2例。
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3.2.4D - 意识水平及神经系统状况评估;
多发创伤患者均应及时进行神经系统检查, 密切观测神志、瞳孔及四肢感觉活动变化等。 Glasgow 评分有助于评估病情严重程度及预后。意识障碍的程度是判断病情的重要指标,与患者的预后关系非常密切。应注意观察患者的昏迷程度,对各种刺激的反应。如患者出现烦躁不安，或由烦躁不安突然转为安静,伴意识障碍加重，瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，呕吐明显均提示病情危重或恶化，应及时处理。对有颅脑损伤者意识水平及神经系统状况评估意义更加重大。本组有18例入院后即有重度昏迷患者，头部CT示大量脑出血，有10例死亡。有4例无明显脑外伤患者，出现意识障碍伴瞳孔改变，头部CT示颅出血，经脱水降颅压和颅内血肿穿刺引流后，病情好转出院。有19例脑外伤后迟发性颅内出血患者，入院时最初意识清楚，头部CT未见明显出血，后逐渐出现意识障碍伴瞳孔不等大，急复查头部CT,示颅出血，紧急脱水并行脑血肿抽吸术，病情逐渐稳定。其中有12例迟发性颅内出血患者为老年人，这可能主要与老年人多有不同程度的脑动脉硬化，颅内血管脆性增加，轻度头部碰撞就可引起颅内血管破裂，血液逐渐外渗致明显血肿。而老年人由于脑萎缩，颅内的空间相对较大，所以在少量出血时可以没有明显症状，故容易造成临床忽视和漏诊，随出血量的累积易引起病情突然恶化，明显意识障碍，出现典型颅高压表现，应引起高度重视。
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3.2.5E - 暴露伤患体查和防止失温。
严重多发伤的病人必将合并多系统多部位损伤，对明显的外伤和危及生命的情况进行初步评估和处理后，充分暴露患者全身进行详细的系统体查有助于发现较为隐蔽的损伤和出血, 进一步全身评估及确定下一步治疗方案，针对处理。严重损伤患者，机体各项调节能力均明显下降，且多合并有严重的失血或休克，要注意保暖, 防止低体温，以免不利于抢救及病情的恢复。
3.3 心理治疗及护理
多发创伤事故是突然发生的,面对这突然的打击, 伤员在遭受躯体严重创伤的同时, 大多数患者心理也遭受巨大的精神创伤和心理压力，患者会普遍存在焦虑、紧张、恐惧、无助等一系列复杂心理变化[4]。对伤员躯体创伤积极治疗的同时,也要对他们进行有针对性的心理护理。耐心地给予患者和家属安慰、解释及关怀,尽快让患者情绪稳定下来，提高其战胜疾病的信心和生活的勇气。对本组多数患者及家属进行了不同程度的心理治疗及护理，有力地配合了抢救的顺利进行，避免了医疗纠纷，效果明显。本组有6例多发创伤患者出现有自杀倾向(主要为有外伤后截肢或脊柱损伤后瘫痪的年轻患者)，经心理治疗及护理最终放弃自杀，重新获得生活的勇气。
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4 讨论
多发创伤是有2个或2个以上部位出现严重的损伤，其不是不同部位创伤的单一叠加，而是伤情之间的互相作用。严重创伤的特点在于伤势严重，多部位损伤，治疗难度大，常出现休克，多有生理功能严重混乱，应激状态较为严重，伤者抵抗力逐渐减弱，常出现感染及多器官功能衰竭，死亡率高。对严重创伤患者采用ABCDE 法则快速初步评估，采用ATP原则及分级救治抢救方案，有助于尽早发现危及生命的损伤，及时正确处理伤情，提高抢救成功率。各种创伤的第一死亡高峰为受伤后的第1小时, 从创伤到急诊抢救的1h称之为创伤急救黄金1h。急诊科从接诊创伤病员一开始的10 min就要给予紧急的创伤评估和维持生命体征的紧急处理为“铂金10分钟” [5]。多发创伤患者特别强调伤后“白金10分钟”和 “黄金1 小时”内的紧急救治，时间就是生命。尽快维持机体的内环境稳定, 使患者安全度过创伤的急性反应期, 是提高创伤有效救治成功率、减少致残率的关键。对本组严重多发创伤患者的救治也证实，伤后就诊时间越长，死亡率越高，预后越差。正确的急救知识和熟练的救护技能(如熟练使用除颤仪和呼吸机等)，快速科学的抢救反应机制，相关科室的密切配合，绿色检查和急救治疗通道的建立，是提高急救成功率的重要保证；急救医护人员高尚的职业道德和积极默契的医护配合是提高急救质量的重要前提。有条件的医疗单位开展急诊室手术，可为病人赢得时间，降低死亡率，是将来急诊抢救的发展趋势。
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参考文献
[1] 贺欣，李群，童新明.严重多发性创伤74 例的急救护理[J] .临床医学工程，2010，17(6)：91-92.
[2] 顾永峰, 李能平, 方伟敏, 等. 重度创伤急救原则的临床研究[J] .中国急救医学, 2007, 27(10) : 885-887.
[3] 杨欣, 李能平, 卢小兵.1020例重度创伤早期急诊救治的回顾研究[J].中华全科医学，2010,8(1)：53-54.
[4] 王春容，何秀琼，周丽华.急诊车祸伤病人心理反应特点及护理对策[J].护理实践与研究，2010，7(5):106-108.
[5] 李春盛. 急诊医学在灾害处置中的作用[J]. 中华急诊医学杂志,2008,17 (6): 565-566., http://www.100md.com(陈伟群 谢文忠)
多发创伤患者保持呼吸道通畅后，应维持有效的通气。我们常规经鼻导管或面罩吸氧, 氧流量为4～6 L /min, 必要时给予纯氧吸入。对心肺功能严重障碍或心脏骤停患者行紧急心肺复苏及气管插管，呼吸机辅助通气，有助于有效改善呼吸及维持换气功能，可使危重多发创伤病人的抢救成功率有较大提高。密切观察呼吸频率、节律、深浅变化, 监测血氧饱和度了解缺氧情况, 随时调整吸氧浓度、呼吸机参数及模式，确保有效给氧。本组有46 例入院后呼吸功能障碍导致严重低氧血症患者，行气管插管后呼吸机辅助呼吸，有效地改善了通气功能。
3.2.3C-循环维持和控制出血
严重多发伤病人伤势重，出血量大，休克发生率高，死亡率高，早期、快速、足量补充有效循环血容量，尽早控制活动性外伤出血，减少有效血容量的丢失，对于维持生命体征的相对稳定，保证重要脏器(如心、脑、肾)的血供，是抢救严重多发伤休克成功的关键。抢救休克最关键的是建立静脉通道，快速补液。 我们建立至少2条或多条静脉通路确保液体快速输入，多选用上腔静脉系统较大血管，采用静脉留置针或配合医生深静脉置管，以保证大量输液、输血通畅，必要时准备动脉通路用于有创血压监测和抽取血气等。扩容遵循先晶体后胶体的原则， 轻中度休克的病人30min内输入1000～2000ml液体，重度休克15min内输入2000ml以上液体，其晶体与胶体之比为3∶1，晶体液以平衡液及生理盐水为主，胶体液以低分子右旋糖酐液及血浆代品羟乙基淀粉为主，部分输入全血、血浆或人血白蛋白。首先选取用晶体液稀释血液有助于降低血液粘稠度，增加血流速度，改善微循环，预防和纠正酸中毒及预防发生不可逆性休克；而胶体液有助于较长时间保持有效的渗透压，维持循环容量的相对稳定，提高并稳定血压。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节输入液量及滴速，合并有明显肾功能损害者，提示预后欠佳。本组合并不同程度休克105例，首先全部进行了输平衡液和(或)生理盐水治疗，然后均输入低分子右旋糖酐液或羟乙基淀粉(盈源或万汶)，输入量500～1500 ml不等，其中有38例患者在抢救室进行了输血治疗，输血量400～1200 ml不等。有26例合并有重度休克患者抢救无效死亡，其中有3例合并严重肾功能损害无尿患者，死亡2例。
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3.2.4D - 意识水平及神经系统状况评估;
多发创伤患者均应及时进行神经系统检查, 密切观测神志、瞳孔及四肢感觉活动变化等。 Glasgow 评分有助于评估病情严重程度及预后。意识障碍的程度是判断病情的重要指标,与患者的预后关系非常密切。应注意观察患者的昏迷程度,对各种刺激的反应。如患者出现烦躁不安，或由烦躁不安突然转为安静,伴意识障碍加重，瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，呕吐明显均提示病情危重或恶化，应及时处理。对有颅脑损伤者意识水平及神经系统状况评估意义更加重大。本组有18例入院后即有重度昏迷患者，头部CT示大量脑出血，有10例死亡。有4例无明显脑外伤患者，出现意识障碍伴瞳孔改变，头部CT示颅出血，经脱水降颅压和颅内血肿穿刺引流后，病情好转出院。有19例脑外伤后迟发性颅内出血患者，入院时最初意识清楚，头部CT未见明显出血，后逐渐出现意识障碍伴瞳孔不等大，急复查头部CT,示颅出血，紧急脱水并行脑血肿抽吸术，病情逐渐稳定。其中有12例迟发性颅内出血患者为老年人，这可能主要与老年人多有不同程度的脑动脉硬化，颅内血管脆性增加，轻度头部碰撞就可引起颅内血管破裂，血液逐渐外渗致明显血肿。而老年人由于脑萎缩，颅内的空间相对较大，所以在少量出血时可以没有明显症状，故容易造成临床忽视和漏诊，随出血量的累积易引起病情突然恶化，明显意识障碍，出现典型颅高压表现，应引起高度重视。
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3.2.5E - 暴露伤患体查和防止失温。
严重多发伤的病人必将合并多系统多部位损伤，对明显的外伤和危及生命的情况进行初步评估和处理后，充分暴露患者全身进行详细的系统体查有助于发现较为隐蔽的损伤和出血, 进一步全身评估及确定下一步治疗方案，针对处理。严重损伤患者，机体各项调节能力均明显下降，且多合并有严重的失血或休克，要注意保暖, 防止低体温，以免不利于抢救及病情的恢复。
3.3 心理治疗及护理
多发创伤事故是突然发生的,面对这突然的打击, 伤员在遭受躯体严重创伤的同时, 大多数患者心理也遭受巨大的精神创伤和心理压力，患者会普遍存在焦虑、紧张、恐惧、无助等一系列复杂心理变化[4]。对伤员躯体创伤积极治疗的同时,也要对他们进行有针对性的心理护理。耐心地给予患者和家属安慰、解释及关怀,尽快让患者情绪稳定下来，提高其战胜疾病的信心和生活的勇气。对本组多数患者及家属进行了不同程度的心理治疗及护理，有力地配合了抢救的顺利进行，避免了医疗纠纷，效果明显。本组有6例多发创伤患者出现有自杀倾向(主要为有外伤后截肢或脊柱损伤后瘫痪的年轻患者)，经心理治疗及护理最终放弃自杀，重新获得生活的勇气。
, 百拇医药
4 讨论
多发创伤是有2个或2个以上部位出现严重的损伤，其不是不同部位创伤的单一叠加，而是伤情之间的互相作用。严重创伤的特点在于伤势严重，多部位损伤，治疗难度大，常出现休克，多有生理功能严重混乱，应激状态较为严重，伤者抵抗力逐渐减弱，常出现感染及多器官功能衰竭，死亡率高。对严重创伤患者采用ABCDE 法则快速初步评估，采用ATP原则及分级救治抢救方案，有助于尽早发现危及生命的损伤，及时正确处理伤情，提高抢救成功率。各种创伤的第一死亡高峰为受伤后的第1小时, 从创伤到急诊抢救的1h称之为创伤急救黄金1h。急诊科从接诊创伤病员一开始的10 min就要给予紧急的创伤评估和维持生命体征的紧急处理为“铂金10分钟” [5]。多发创伤患者特别强调伤后“白金10分钟”和 “黄金1 小时”内的紧急救治，时间就是生命。尽快维持机体的内环境稳定, 使患者安全度过创伤的急性反应期, 是提高创伤有效救治成功率、减少致残率的关键。对本组严重多发创伤患者的救治也证实，伤后就诊时间越长，死亡率越高，预后越差。正确的急救知识和熟练的救护技能(如熟练使用除颤仪和呼吸机等)，快速科学的抢救反应机制，相关科室的密切配合，绿色检查和急救治疗通道的建立，是提高急救成功率的重要保证；急救医护人员高尚的职业道德和积极默契的医护配合是提高急救质量的重要前提。有条件的医疗单位开展急诊室手术，可为病人赢得时间，降低死亡率，是将来急诊抢救的发展趋势。
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