双钢板固定治疗肱骨髁间骨折(2)
1.2.2 手术方法 首先对髁间骨折块进行复位，变髁间骨折为髁上骨折，根据骨折块的大小位置用克氏针横行临时固定，然后选择合适长度的3.5mm螺钉固定。螺钉头部尽可能避开尺神经。过度粉碎的骨折块，用克氏针固定即可。当髁间骨折为髁上骨折后，结合牵拉将远折断与肱骨干复位，仍选用克氏针固定。选取内外侧双钢板进行固定，外侧多选择解剖型钢板，置于肱骨远端后外侧，钢板远端贴近肱骨小头；内侧选择重建钢板，通过塑形使之贴于肱骨內上髁的嵴上，或者两侧均选择重建钢板，根据解剖结构塑形后拧入螺钉。原则上两块钢板的平面呈90度，以获得固定的最稳定效果。当骨缺损超过1cm时，我们采用植骨，植骨材料主要选择自体髂骨，根据需要将截下的髂骨剪切成长1cm的骨条在骨折端作填充式植骨。有2例采用自体骨加医用硫酸钙。严格止血，内置负压引流管1根，常规关闭切口。手术时间1.5-2.5小时，术中使用气囊止血带，出血一般在200ml以内。
1.2.3 术后处理 术后石膏托外固定肘关节于功能位3-5周。术后第二天即可进行主动肌肉收缩等前臂等长运动及握拳，屈伸腕关节等功能训练。待患肢肿胀消退后，根据内固定稳定情况，拆除石膏托辅助适当的肘关节被动功能训练，结束后继续石膏托外固定。3-5周后去除石膏进行患肢肘关节主动功能锻炼。锻炼时注意循序渐进，因人施法，切忌暴力而加重骨折端的不稳定而造成移位，不主张过度早期进行功能锻炼。
, 百拇医药
2 结果 本组随访12-28个月，平均18.5个月，术后约6-8周见骨痂生长，4-10个月骨折愈合，平均5个月，无1例出现畸形愈合、断钉及感染。肘关节未出现骨性关节炎表现，关节功能恢复满意，合并肱骨干骨折患者行肱骨髓内钉固定后12周摄片示骨折愈合，1例合并尺神经损伤患者经神经营养药物治疗后4个月完全恢复。按改良的Cassebaum评分标准，优：伸肘15°，屈肘130°，无疼痛及功能障碍；良：伸肘30°，屈肘120°，轻微疼痛，轻度功能障碍；中:伸肘40°，屈肘小于120°，活动时疼痛，中度功能障碍；差：伸肘40°，屈肘小于90°，经常疼痛，严重功能障碍。优8例，良10例，中5例，优良率80%。
3 讨论 流行病学研究显示，肱骨髁间骨折的发病存在两个高峰，即20岁左右的年轻人和80岁左右的老年人，前者多数由于车祸等高能量暴力所致，而老年患者由于并发骨质疏松、骨量减少，跌倒等低能暴力是引起骨折最主要的因素。老年人由于视力减退，神经系统与肌肉骨骼等运动系统的功能减退，协调能力降低，以及全身健康状况衰退，合并各种慢性疾病等因素，均增加了损伤的概率和骨折发生的风险。与年轻骨折患者对比，老年肱骨髁间骨折存在几个特点：1)骨折的相对不复杂性。根据我们的资料，老年患者以Riseborough-Radin度居多，AO分型中C1、C2型达到87%。由此可见，低能暴力所致骨折的复杂性轻于年轻患者。2)骨缺损容易发生。老年患者骨质疏松、骨量减少，骨折容易形成断端细小的骨碎片，骨块易嵌插也是形成骨缺损的因素之一。3)骨折延迟愈合、骨不连的发生率相对较高。目前，尽管手术治疗肱骨髁间骨折已得到大多数学者的认同，但关于手术入路选择、内固定的应用等方面仍存在不少争议。而对于老年患者，要结合其自身的特点来进行个体化的治疗。
, 百拇医药
3.1 肱骨髁间骨折的手术入路选择 肱骨髁间骨折的显露途径包括尺骨鹰嘴截骨入路、经肱三头肌舌形瓣入路和经肱三头肌两侧入路。肱骨远端经肱三头肌舌形瓣显露，对肱三头肌的损伤较大，术后不能早期进行功能锻炼，三头肌肌力下降及肘关节后方粘连为其主要并发症，影响肘关节功能康复。尺骨鹰嘴截骨入路目前应用较为普遍，该入路可避免切断肱三头肌造成的创面渗血、肿胀、纤维化及肘后组织粘连，从而减少了术后疼痛及肘关节僵硬的发生，避免了肌腱组织术后2-3周的自然愈合期不能早期活动的缺点，且鹰嘴截骨张力带内固定坚强，可早期活动，有利于骨折愈合。但是也有学者认为打断尺骨鹰嘴，必然造成新的创伤，远期会增大肘关节创伤性关节炎发生的概率。经肱三头肌两侧入路避免了传统肘后入路对肌肉及骨质的损伤，创伤较小，但对于肱骨远端后方髁间窝的显露欠佳，不利于骨折解剖复位，且影响钢板的置放，因此对于复杂程度高的肱骨髁间骨折并不合适。
老年肱骨髁间骨折，只要髁间骨折简单易于复位，如Riseborough-Radin度或AO分型C1型和部分C2型，首选经肱三头肌两侧入路，以减少对骨组织和肌肉的损伤，而复杂的C3和部分C2型骨折，宜选用鹰嘴截骨入路，以充分暴露髁间窝，使得髁间骨折块能获得满意的复位，稳定有效的内固定保证患者早期施行积极主动的关节功能锻炼，促进肘关节功能恢复。
, 百拇医药
3.2老年肱骨髁间骨折内固定的选择 肱骨髁间骨折的固定有多种方法，包括双克氏针张力带、单钢板、Y型钢板、双钢板等。克氏针张力带固定相对最为薄弱，所以其应变、位移和刚度结果均欠理想，退针率高，由于稳定性欠佳，术后外固定时间明显延长，不仅显著地影响了早期关节功能的恢复，而且可能导致畸形愈合和骨不连的发生。采用单钢板法固定肱骨髁间粉碎性骨折不符合双柱结构的生物力学要求，尽管髁间通过螺钉或克氏针进行固定，并通过肱骨一侧的钢板间接固定，但其稳定性显然不能达到促使骨折正常愈合的要求。贾宁洁等报告采用单钢板螺钉固定的21例患者，9例出现内植物松动、断裂，4例出现肘内翻畸形，治疗效果差。
有学者选用有限切开克氏针交叉内固定治疗肱骨髁间骨折，内固定克氏针在骨折部位交叉呈三角形，使髁间骨折形成一整体，相互固定，骨折不容易出现移位，患者可以早期进行肘关节功能练习。但是试验和临床都证实，克氏针固定的效果较差，术后易发生骨折块的松动、移位而导致手术失败，因此并不提倡广泛应用。
, 百拇医药 Y型钢板的设计尽管被认为适合肱骨远端前倾角弧发生转录调控作用。而在Stathmin基因转录起始点上游-980、-745、-65和-599处，存在4个CCAAT序列。其中，-980和-599处为NF-r的抑制性结合位点，-65和-745处为NF-r的为刺激性结合位点。
P53激活可导致Stathmin基因转录下调。Johnsen研究表明P53能够通过以下方面负调控Stathmin蛋白表达：P53介导的细胞生长抑制与Stathmin蛋白表达下调有关。2报告基因测定显示P53能够Stathmin抑制启动子的活性。另外还发现，细胞周期蛋白依赖激酶抑制因子p21wafl的过表达也可导致Stathmin基因的快速下调。
参考文献
[1] 王奕璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:1147-1148.
[2] 王怀星.骨折与脱位图解诊断分型与治疗[M].第1版.济南:山东科学技术出版社,2001:254-255.
[3] 邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2005:315-318., 百拇医药(贾宁洁,闫军)
1.2.3 术后处理 术后石膏托外固定肘关节于功能位3-5周。术后第二天即可进行主动肌肉收缩等前臂等长运动及握拳，屈伸腕关节等功能训练。待患肢肿胀消退后，根据内固定稳定情况，拆除石膏托辅助适当的肘关节被动功能训练，结束后继续石膏托外固定。3-5周后去除石膏进行患肢肘关节主动功能锻炼。锻炼时注意循序渐进，因人施法，切忌暴力而加重骨折端的不稳定而造成移位，不主张过度早期进行功能锻炼。
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2 结果 本组随访12-28个月，平均18.5个月，术后约6-8周见骨痂生长，4-10个月骨折愈合，平均5个月，无1例出现畸形愈合、断钉及感染。肘关节未出现骨性关节炎表现，关节功能恢复满意，合并肱骨干骨折患者行肱骨髓内钉固定后12周摄片示骨折愈合，1例合并尺神经损伤患者经神经营养药物治疗后4个月完全恢复。按改良的Cassebaum评分标准，优：伸肘15°，屈肘130°，无疼痛及功能障碍；良：伸肘30°，屈肘120°，轻微疼痛，轻度功能障碍；中:伸肘40°，屈肘小于120°，活动时疼痛，中度功能障碍；差：伸肘40°，屈肘小于90°，经常疼痛，严重功能障碍。优8例，良10例，中5例，优良率80%。
3 讨论 流行病学研究显示，肱骨髁间骨折的发病存在两个高峰，即20岁左右的年轻人和80岁左右的老年人，前者多数由于车祸等高能量暴力所致，而老年患者由于并发骨质疏松、骨量减少，跌倒等低能暴力是引起骨折最主要的因素。老年人由于视力减退，神经系统与肌肉骨骼等运动系统的功能减退，协调能力降低，以及全身健康状况衰退，合并各种慢性疾病等因素，均增加了损伤的概率和骨折发生的风险。与年轻骨折患者对比，老年肱骨髁间骨折存在几个特点：1)骨折的相对不复杂性。根据我们的资料，老年患者以Riseborough-Radin度居多，AO分型中C1、C2型达到87%。由此可见，低能暴力所致骨折的复杂性轻于年轻患者。2)骨缺损容易发生。老年患者骨质疏松、骨量减少，骨折容易形成断端细小的骨碎片，骨块易嵌插也是形成骨缺损的因素之一。3)骨折延迟愈合、骨不连的发生率相对较高。目前，尽管手术治疗肱骨髁间骨折已得到大多数学者的认同，但关于手术入路选择、内固定的应用等方面仍存在不少争议。而对于老年患者，要结合其自身的特点来进行个体化的治疗。
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3.1 肱骨髁间骨折的手术入路选择 肱骨髁间骨折的显露途径包括尺骨鹰嘴截骨入路、经肱三头肌舌形瓣入路和经肱三头肌两侧入路。肱骨远端经肱三头肌舌形瓣显露，对肱三头肌的损伤较大，术后不能早期进行功能锻炼，三头肌肌力下降及肘关节后方粘连为其主要并发症，影响肘关节功能康复。尺骨鹰嘴截骨入路目前应用较为普遍，该入路可避免切断肱三头肌造成的创面渗血、肿胀、纤维化及肘后组织粘连，从而减少了术后疼痛及肘关节僵硬的发生，避免了肌腱组织术后2-3周的自然愈合期不能早期活动的缺点，且鹰嘴截骨张力带内固定坚强，可早期活动，有利于骨折愈合。但是也有学者认为打断尺骨鹰嘴，必然造成新的创伤，远期会增大肘关节创伤性关节炎发生的概率。经肱三头肌两侧入路避免了传统肘后入路对肌肉及骨质的损伤，创伤较小，但对于肱骨远端后方髁间窝的显露欠佳，不利于骨折解剖复位，且影响钢板的置放，因此对于复杂程度高的肱骨髁间骨折并不合适。
老年肱骨髁间骨折，只要髁间骨折简单易于复位，如Riseborough-Radin度或AO分型C1型和部分C2型，首选经肱三头肌两侧入路，以减少对骨组织和肌肉的损伤，而复杂的C3和部分C2型骨折，宜选用鹰嘴截骨入路，以充分暴露髁间窝，使得髁间骨折块能获得满意的复位，稳定有效的内固定保证患者早期施行积极主动的关节功能锻炼，促进肘关节功能恢复。
, 百拇医药
3.2老年肱骨髁间骨折内固定的选择 肱骨髁间骨折的固定有多种方法，包括双克氏针张力带、单钢板、Y型钢板、双钢板等。克氏针张力带固定相对最为薄弱，所以其应变、位移和刚度结果均欠理想，退针率高，由于稳定性欠佳，术后外固定时间明显延长，不仅显著地影响了早期关节功能的恢复，而且可能导致畸形愈合和骨不连的发生。采用单钢板法固定肱骨髁间粉碎性骨折不符合双柱结构的生物力学要求，尽管髁间通过螺钉或克氏针进行固定，并通过肱骨一侧的钢板间接固定，但其稳定性显然不能达到促使骨折正常愈合的要求。贾宁洁等报告采用单钢板螺钉固定的21例患者，9例出现内植物松动、断裂，4例出现肘内翻畸形，治疗效果差。
有学者选用有限切开克氏针交叉内固定治疗肱骨髁间骨折，内固定克氏针在骨折部位交叉呈三角形，使髁间骨折形成一整体，相互固定，骨折不容易出现移位，患者可以早期进行肘关节功能练习。但是试验和临床都证实，克氏针固定的效果较差，术后易发生骨折块的松动、移位而导致手术失败，因此并不提倡广泛应用。
, 百拇医药 Y型钢板的设计尽管被认为适合肱骨远端前倾角弧发生转录调控作用。而在Stathmin基因转录起始点上游-980、-745、-65和-599处，存在4个CCAAT序列。其中，-980和-599处为NF-r的抑制性结合位点，-65和-745处为NF-r的为刺激性结合位点。
P53激活可导致Stathmin基因转录下调。Johnsen研究表明P53能够通过以下方面负调控Stathmin蛋白表达：P53介导的细胞生长抑制与Stathmin蛋白表达下调有关。2报告基因测定显示P53能够Stathmin抑制启动子的活性。另外还发现，细胞周期蛋白依赖激酶抑制因子p21wafl的过表达也可导致Stathmin基因的快速下调。
参考文献
[1] 王奕璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:1147-1148.
[2] 王怀星.骨折与脱位图解诊断分型与治疗[M].第1版.济南:山东科学技术出版社,2001:254-255.
[3] 邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2005:315-318., 百拇医药(贾宁洁,闫军)