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编号:12146602
规范病历书写 提高护理病历质量
http://www.100md.com 2011年12月1日 《中国健康月刊·A版》 2011年第12期
     [摘要] 目的 为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性、以适应新形势的质量管理要求。方法 采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控。结果 通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录单的书写标准及质量要求,取得良好的效果。使护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达99.50%。结论 通过落实《病历书写规范》全面提高了护理病历的书写,医院根据病历书写规范制定了护理病历质量评价标准,明确了具体质量要求与扣分标准,全面提高整体护理病历质量。总之对《规范》落实的有效管理是一个不断完善的过程,如何能够更适应新形式的需求,仍然是今后研究的课题。

    [关键词] 规范; 病历书写; 提高质量

    [中图分类号] R169.1 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-317-01

    为了适应新形势下的质量管理要求,强化全院护理人员认识到护理记录的重要性,我院护理部落实《病历书写规范》,采取了积极有效的前馈控制措施,使护理病历质量得到全面提高,取得良好的效果,现介绍如下:

    1 一般资料 我院自2003年7月结合《病历书写规范(试行)》的要求,对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制定后应用于临床,并逐步完善,使护理病历书写基本符合《规范》的总体要求,保证对患者护理过程和病情转归的记录具有科学性、简明、真实、客观性 ......

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