上海郊区健康关爱家园纵向联动模式探讨
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【摘要】 目的 通过中国成人慢性疾病的流行病学研究,以及国家关于医疗体制改革的意见,指导张堰镇社区卫生服务中心健康关爱家园与各个村健康关爱小屋进行纵向联动模式发展。从分析本镇的居民情况入手,介绍健康家园与健康小屋的组织架构,管理机制制度的建立和功能,以及目前的效果和存在的问题,使慢性病危险因素得到控制,病患者服药依从性有明显提高,从而减少并发症发生,达到促进人群健康的目的。
【中图分类号】R126.6 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-145-03
一、当前的健康问题
随着科学技术日新月异和经济社会的快速发展,人民生活水平不断提高,人民的平均寿命大幅度延长,中老年人口随之大增,一些与人们生活环境、社会环境、心理因素、生活习惯密切相关的心脑血管病、糖尿病、高血脂、肥胖、肿瘤等慢性非传染性疾病(以下简称:慢性病)已成为当今社会危害人类健康的主要疾病。慢性病的增加正成为一种全球趋势,世界卫生组织(WHO)预测到2020年,慢性病将占到全球疾病总数的70%(1)。卫生部2009年2月27日发布《第四次国家卫生服务调查主要结果》,结果显示,我国居民慢性病患病率持续上升,已经成为影响居民健康的主要问题。在我们张堰地区,慢性病的发病率也逐年升高,就高血压而言,其发病率为23.2%,而年龄增长是高血压上升趋势,35岁以上上升速度明显加快(2)。全国每年有1000余万农村人口遭遇慢性病与贫困的恶性循环。因此我国的慢性病防治面临着严峻的挑战。慢性病疾病负担的日益加重是社区健康管理的必然(3)。
二、健康问题应有的对策
针对当前的健康问题,国务院审议并通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,明确了今后工作目标,到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高,居民就医费用负担明显减轻,基本公共卫生服务得到普及,社区卫生服务也打破了传统的医疗服务框架,使医疗服务从医院走向社会,从单纯的生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式,将被动服务变成主动服务,并连续、全程地为社区居民提供快捷、廉价、优质的社区卫生服务,获得了较好的社会效益(4)。但要从根本意义上减少老百姓由于慢性病造成的疾病负担,只有实施健康管理,从疾病发生的上游入手,即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理,树立“以人为中心”的健康管理理念,,服务于所有健康、亚健康人群,将疾病控制在萌芽之中。
张堰社区卫生服务中心作为健康“守门人”,充分认识到健康管理的重要性和迫切性。在中华医学会的技术支持下,于2009年6月成立了健康管理基地—健康家园,在近一年的实践中,结合张堰实际情况,逐步建立一个符合郊区的健康关爱家园纵向联动模式。
三、上海郊区健康关爱家园纵向联动模式探讨
(一)现况:张堰镇位于上海市的远郊,总面积为 35.15 平方公里,总人口约37418人(其中常住人口约28745人,60岁以上老人6950 人,占24.18 %;流动人口约8673人)。辖区内有9个行政村、三个居委。在镇中心设有一所社区卫生服务中心,每个村设有卫生服务站,为社区居民提供了快捷、廉价、优质的社区卫生服务。针对郊区的特点,实施了以“健康家园”为平台,向村卫生服务站辐射,建立健康关爱小屋,对辖区内健康、亚健康及慢性病患者实施健康管理。
1.组织框架:
2、健康管理机制和制度
2.1 利用中华医学会健康管理平台,构建张堰镇社区卫生服务中心健康管理实验基地,创立了“健康家园”、“金山区慢性病管理驿站”,对社区内慢性病患者及高危人群进行连续性、互动性的健康管理。
2.2 向村卫生服务站辐射建立健康小屋。
2.3 建立由三级医院—金山医院18位现职主任主动报名参与和中心全科医生、护士及预防保健人员共同组成的健康管理志愿者队伍。成立了9个社区服务团队,覆盖9个行政村3个居委,每个团队由全科医生、社区护士、预防人员及乡村医生组成。
2.4 在政府的支持下,建立每两年一次对18周岁以上农民免费健康体检制度。
3、健康服务功能
健康管理是对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、维护和发展个人技能的全过程。实施健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。[5]我们社区在建立健康关爱家园的基础上,对不同层面、不同层次的居民开展健康管理,尤其对重点人群提供有针对性、连续性健康管理。
3.1 住院病人连续性健康服务
由于在我们社区,住院病人以农村病人为主,病种以慢性病、常见病多见,而农民接受健康教育知识相对较少,自我防病意识淡薄,生活习俗比较落后。特别是在身体受到疾病的痛苦折磨时,对健康知识的需求十分迫切。所以,我们社区就利用病人住院期间向广大群众传播健康知识、指导病人及家属建立积极健康生活方式,这样也增进病人及其家属与医护人员之间沟通合作的渠道,从而缩短医疗过程,减少医疗费用。在病人出院后,由中心全科团队医生定期到村健康小屋或上门随访,指导病人合理用药和健康自我管理,建立良好的健康生活方式,使病人及家属增强防病意识,改变不良行为习惯。从而降低医疗保健成本,减少慢性病的再住率。
3.2 小屋与家园联动式健康服务
我们把社区作为防治慢性病的主战场,每月下村开展大型健康教育宣传活动和健康讲座,对社区居民开展慢性病健康教育,不断改变人们健康观念,克服不良生活习惯和生活方式,增强自我保健意识,控制慢性病发生和发展的危险因素,从而有效地促进社区居民的健康。而健康小屋则为村民提供了免费测量血压、医疗咨询、中医治未病、康复锻炼等服务。平时由乡村医生对村内的慢性病人提供卫生保健服务,每周安排半天,由中心全科团队下村对村民、慢性病患者开展健康咨询、医疗服务、免费测量血压血糖服务,对病情控制不良的慢性病患者提供用药指导。并建议到健康家园接受三级医院及卫生局组织的社区团队专家诊治。引导居民进健康关爱家园,使慢性病患者在“家园”中得到具有全新的服务,为患者创造了与医学专家、专业人员的直接交流机会。健康管理把从单纯门诊医疗到终身保健,涵盖着健康管理以健康为中心,以需求为导向的约定式专家免费咨询门诊,并将病人的各类信息同时建立在家园中个人动态电子健康档案上。在服务中体现全科团队健康管理的价值,也形成以团队为核心的小屋—家园联动式健康服务。
3.3 对重点人群实施了家-园式健康管理
两年一次的农民健康体检,对我镇控制慢性病的发生、发展提供有力帮助。中心对体检中发现的高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病病人及高危人群,通过“健康关爱家园”,得到医务人员及专家进一步诊治和针对性健康干预,指导患者在日常的生活中,合理膳食、适量运动,养成良好的健康生活方式。对慢性病患者实行了一人一卡方式的动态管理,建立个人动态电子健康档案。利用社区团队进行连续性随访,达到了早发现、早诊断、早治疗、早干预、控制并发症的目的。
对全镇80岁以上老年人实行健康签约服务,以关爱老年人的身心健康,满足老年人的健康需求为目的,通过社区医生、护士上门为老人的健康保健服务提供了一个基本保障 ......
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