比索洛尔和美托洛尔对甲亢性心动过速的疗效评价(2)
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1周后疗效比较 例(%)
2.3 两组在4周后疗效比较比索洛尔组总有效率90.9%,显效率72.7%;美托洛尔组总有效率85.7%,显效率74.3%,两组间总有效率及显效率比较无统计学差异(p>0.05)。
4周后疗效比较 例(%)
2.4 两组在治疗间未发现有明显的不良反应。
3 讨论
甲亢是内分泌系统的多发病和常见病,甲亢患者之所以出现心血管症状,主要是由于甲状腺激素过多,使机体代谢增强,耗氧增加,心肌交感神经心奋性增高,儿茶酚胺作用增强的结果。据资料报告,动物实验和临床研究发现[7],长期的心动过速可引起类似于扩张型心肌病表现即心脏扩大和心功能不全的心肌病。最终发展成甲亢性心脏病。发病机制[2,5]:过多甲状腺激素直接作用于心肌,使心肌细胞中Na+-K+-ATP活性增强,易造成心肌缺氧和营养缺乏,继续发展易造成心肌局部或弥漫性损伤,使心肌变性和肥大;甲状激素直接作用于心肌,并使交感神经兴奋性增高,肾上腺髓质和交感神经儿茶酚胺的释放量明显增加,使心肌收缩力增强,传导速度加快,心率增快,心脏工作量加大,心肌耗氧明显增加;另外,过多甲状腺激素作用于机体绝大部分组织,机体代谢率明显增高,产热量增加,为保持体温正常,皮肤毛细血管扩张,微循环动静脉分流增加,使静脉回心量增多,心输出量增加,通过这些血液循环变化增加机体的散热,从而保证体温正常,但这种血液动力学变化无疑造成心脏高排量,心脏负荷加重,最终发展成心力衰竭。甲亢性心脏病发生率占甲亢患者10~22%[2],各年龄组均可发生,常发生于甲亢后2~3年,随年龄和病程增长而增加发生率,严重影响患者的生存质量。然而,心动过速性心肌病最大特点是具有可逆性的,一旦心动过速得以控制,原来扩大的心脏和心功能不全可部分或完全恢复正常。因此识别和治疗这种类型的心肌病具有重要的临床价值,对于甲亢性心动过速患者尽早控制心动过速是非常重要的。
甲亢患者有心率明显增快,或交感神经兴奋性非常明显者,常在对甲状腺本身治疗同时,加用β-肾上腺能阻滞剂。β-阻滞剂对抗儿茶酚胺对心脏β受体的作用,在受体部位阻断儿茶酚胺,降低交感神经兴奋性,通过对肾上腺素能的调节,迅速减轻心动过速,使心率减慢,同时对减轻震颤,心悸,多汗,眼睑退缩等效应也很快表现出来,此外,还能减弱末梢T4转换为T3,当病人在等待对硫脲类药物和放射碘治疗反应期间,β-阻滞剂是重要的辅助用药,对甲状腺本身功能并无影响。
比索洛尔和美托洛尔均为高选择性β1受体阻滞剂[3~4],无膜稳定作用,无内在拟交感活性,无心肌抑制作用。对心脏有较大的选择作用,而对血管和支气管的影响较小。与其他β-阻滞剂相比,比索洛尔和美托洛尔对交感神经的抑制作用更完全,从而拮抗升高的儿茶酚胺对心肌及外周血管的毒性作用,通过降低血压,减慢心率,降低心肌耗氧量来保护心肌,还可以通过降低血浆肾素,血管紧张素,醛固酮浓度,改变血浆肾素活性,改善左心室舒张功能;降低周围循环阻力,减轻心脏后负荷,改善心肌顺应性,降低心室复极离散度,提高心肌稳定性和室颤阈,显著降低猝死率;同时对血管内皮有改善作用,服用时有更好的依从性。据资料显示[9~14],比索洛尔和美托洛尔对β1受体选择性高,对气道,糖代谢,脂代谢影响甚小,糖脂代谢紊乱高危人群可放心选用,与其它β-阻滞剂比较,在治疗剂量相当下,COPD患者应用气道阻力影响更小。此研究表明,甲亢性心动过速患者应用比索洛尔和美托洛尔治疗后总有效率均达到85%以上,可应用价值高。
而两组出现治疗效果不理想的原因可能与如下因素有关:①病情加重,未能及时增加剂量,在此研究发现患者在放射碘治疗间期,未能控制心率的患者达35.7%,可能与放射碘治疗甲状腺时,甲状腺细胞受到破坏,释放较多的甲状腺激素,作用于心肌,导致心动过速复发甚至加重。②与β-阻滞剂的药代谢动力学及血药浓度有关[1.3]。美托洛尔肠道吸收迅速,安全,首过效应约50%,主要经肝代谢,以代谢物形式经肾排出。甲状腺功能亢进时,由于肝血流量及药物代谢酶的活性均增强,使得美托洛尔清除增加约50%,分布容积也有所增加,消除半衰期没有变化。因此,甲亢时应维持较高剂量β-阻滞剂。而且由于肝代谢关系,美托洛尔的血药浓度个体差异较大,其剂量需要个体化。而比索洛尔50%在肝脏代谢,甲亢对其影响较美托洛尔轻,仍可以每日给药1次。③与药物反跳现象有关[6]。大部分甲亢患者病程较长,需长期应用β-阻滞剂,若病人突然停药可导致复发甚至加重,其机理可能与受体向上调节有关,故甲亢性心动过速症状得到控制后不宜立即停药,应逐渐减量至停药。
本研究表明,比索洛尔和美托洛尔在治疗甲亢性心动过速中的显效率及总有效率无统计学差异,两者疗效相当。比索洛尔和美托洛尔具有起效快,效果好,安全性高,副作用少,依从性好的特点,临床医生可根据患者情况选择应用。
参考文献
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[2]刘连成 崔福兰 常见甲状腺疾病的预防诊断与治疗 北京:学苑出版社.1998.3:104~105
[3]高思明 临床多用药物手册郑州:郑州大学出版社2006.3 :293~294
[4]夏经钢 比索洛尔对无症状心肌缺血老年人非心脏手术围手术期的保护 实用医学杂志 2009.8.第25卷,第15期
[5]曾举宏 心血管病治疗精要北京:军事医学科学出版社 2004.7.第1版:585~595
[6]金有豫β肾上腺素阻滞剂药理学特性药理学北京:人民卫生出版社 第五版:85~89
[7]陈大年 沈云芳王邦宁心动过速性心肌病的发生机制及其临床意义 临床心血管病杂志 1999 ......
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