股前外侧皮瓣修复上肢大面积缺损的应用
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【摘要】目的:报道应用股前外侧皮瓣修复上肢大面积缺损的临床效果。 方法:应用以旋股外侧动脉降支为血管蒂的股前外侧皮瓣修复上肢大面积缺损17例。结果:术后皮瓣均存活,随访8~18个月,外观良好,功能明显得到改善。结论:应用以旋股外侧动脉降支为血管蒂的股前外侧皮瓣修复上肢大面积缺损是行之有效的方法。
【关键词】皮肤缺损;股前外侧皮瓣;上肢
【中图分类号】R424【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)010-0027-01
自2002年3月~2010年5月,我科应用旋股外侧动脉降支为血管蒂的股前外侧皮瓣修复上肢大面积皮肤缺损,取得了满意效果。
1临床资料
本组共17例,13男4女,年龄18~42岁,左上肢损伤3例,右上肢损伤6例,手腕并前臂14例,肘部3例,11例为机器操作工人,4例车祸伤,2例烧伤,9例伴有不同程度骨折,15例存在相应肌腱毁损,组织缺损面积最大28cmX11cm,最小22cmX9cm。
2 典型病例
2.1 患者,男,22岁,因左肘部冲床砸伤后肿痛、出血、畸形、活动受限1小时急诊入院,查Bp:106/70mmHg,左肘部肿胀畸形,皮肤撕脱并部分缺如,肘关节骨质外露,关节内侧部呈毁损状,肱骨内髁、尺骨近段粉碎骨折,尺神经游离、不全断裂,肘前后区肌腱撕裂缺损,伤口出血不止。x线检查:左肱骨远端、尺骨近段粉碎性骨折。入院急诊经清创肱骨、尺骨骨折复位克氏针、钢丝内固定,尺神经吻合,部分肌腱修复,创面撕脱皮肤修整并覆盖骨质和尺神经,术后抗炎等治疗,肘部皮肤及大部撕脱肌腱发生干性坏死,范围约28cmX11cm。
2.2 患者,男,28岁,因左手热压伤术后10天皮肤大面积坏死由外院转入,查生命体征稳定,左手掌、背皮肤大面积坏死,创面结痂,界线清楚,约22x12cm,食中环指皮肤完整,血运可,拇指及小指坏死,少许渗液【见图】。x线检查:左拇小指,第2、3掌骨骨折内固定术后克氏针留置。
手术经过:全麻后,创面再次清创削痂止血,标记伤缘近心处动脉(肱动脉、桡或尺动脉)及头静脉。根据清创后创面大小,设计皮瓣面积(最大为30cmX11cm),以髂前上棘至髌骨外缘连线为轴,其中点与腹股沟中点做一连线,此线下2/3为股外侧动旋脉降支的体表投影。以髂前上棘至髌骨外缘连线中点上1/3、下2/3、内1/3、外2/3设计皮瓣。[1]【见图】首先切开外侧缘至股外侧肌表面,向内分离,在股外侧肌和股直肌间隙见1~3条穿支进入皮瓣,再做周缘切口,阔筋膜及肌层表面分离,完成后判断皮瓣血运,创缘渗血活跃,接着沿皮支逆向游离至旋股外侧动脉降支处,根据所需蒂的长短决定血管的长短。皮瓣游离后植于受区,对合伤缘,缝合固定,与标记的动脉行端侧吻合,静脉与头静脉断端行端端吻合,供区创面由对侧大腿刃厚皮片移植,加压包扎。
3结果
17例股前外侧皮瓣修复上肢大面积缺损均顺利存活,术后无血管危象发生,皮瓣血运良好移植成功,2例皮瓣吻合处发生感染,经分泌物培养,换用敏感抗生素和感染区换药后伤口愈合。经8~18个月随访,骨折愈合,皮瓣外形较为饱满,色泽红润,5例二期行肌腱等功能重建手术,患肢功能均得到不同程度的恢复。
4 讨论
4.1 股前外侧皮瓣修复的适应症。左上肢大面积软组织坏死、缺损,致骨质、神经、血管以及关节等重要组织外露,选用带蒂皮瓣修复不能完全满足创面的需要。随着显微外科的深入发展,对应用皮瓣移植进行组织缺损修复大家已有共识,能用简单方法修复就尽量避免用复杂的方法,能用局部皮瓣转位就尽量不用吻合血管的远位皮瓣移植,尽可能用次要部位的皮瓣移植修复主要部位的组织缺损。[2]故在临床实践中我们体会必须严格掌握这个原则,应用股前外侧皮瓣修复上肢软组织缺损取得了比较满意的效果。
4.2 手术的要点。肌腱关节和骨组织外露创面的处理,是皮瓣移植成功与否的基础,创面清创必须彻底,包括清除坏死组织、炎性肉芽组织、死骨等,必要时术前进行分泌物培养+药敏以指导临床用药。[3]手术宜分两组进行:一组切取皮瓣,另一组进行彻底清创后应更换无菌巾和手术器具。术中解剖皮瓣时发现多条穿支进皮瓣,逆行分离均来自旋股外侧动脉降支,故操作应细致,利用近端较粗管径与肱动脉端侧吻合,既可不影响前臂的血供,又保证皮瓣血供,还不需在显微镜下操作,因为此处血管蒂口径粗大,更容易与受区血管吻合,保证手术的成功率。做此手术的经验是:①先游离皮瓣四周,完成后应判断皮瓣的血运;②逆行游离血管蒂时,操作应仔细;③血管蒂越往近心端越粗,便于吻合,于近端应处理好旋股外侧血管的升支和横支,防止术后大出血;④血管吻合处应远离受区创面,以减少感染发生的机会,同时更为了更好的避免血管痉挛的发生 ......
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