剖宫产术中行子宫肌瘤的安全性的探讨
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子宫肌瘤是生育期妇女常见的良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.3%～7.2%，对于剖宫产术中是否可同时行子宫肌瘤切除术仍有争议。本文回顾分析我院近年来剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的52例病例，为剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的安全性和可行性提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取我院2004年9月至2008年9月实施的剖宫产同时行子宫肌瘤切除术52例作为观察组。参照观察组患者剖宫产的手术指征，以同期妊娠无子宫肌瘤行单纯剖宫产术患者52例作为对照组。2组患者年龄为25～40岁，怀孕37～42周。观察组中有4例经产妇，对照组中有5例经产妇。观察组中孕前诊断为子宫肌瘤有15例，孕期诊断有24例，术中诊断有l3例。所有病例术前均无严重内外科合并症。
1.2 手术方法2组患者均采用经腹子宫下段横切口，实施手术的为同一组医务人员。观察组患者先行剖宫产手术，而后切除子宫肌瘤。子宫肌瘤切除操作与非孕期子宫肌瘤切除相同，先用缩宫素lOU加0.9%氯化钠注射液20mL，在肌瘤四周及基底部注射。前后壁肌瘤位于宫体上部者选择纵切口，位于下部者选择横切口。切口应一次深达肌核，用布巾钳钳夹肌瘤向外旋转牵拉，用手指或刀柄深入肌瘤内，快速使之剥离。如果肌瘤较深，剥至基底部位时，操作应仔细、尽量不要进入宫腔，用弯钳钳夹肌瘤基底部位后完整切除肌瘤，7号丝线双重结扎断端，0号Dexson线间断8字缝合剥离后的瘤腔，并按瘤腔大小缝1～2层关闭瘤腔，子宫浆膜层再连续用褥式锁边的方法缝合包埋粗糙面。2组患者剖宫产手术操作及麻醉方式均无差异。
1.3 统计学方法采用t检验及z检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组术中、术后情况的比较。
比较2组患者的手术时间、术中出血量、产后出血量、并发症发生率、术后住院时间，观察组与对照组之间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 产后子宫复旧情况。患者产后42d经妇科和B超检查子宫复l19良好，说明剖宫产同时行子宫肌瘤切除术的安全可行性。
2. 3 术后子宫肌瘤切除情况。5 2例均为子宫平滑肌瘤 ， 术中切除最大子宫肌瘤10cmX10cm×14cm，最多达4个大小不等的肌瘤。术后均行病理检查，其中红色变性l例，囊性变3例，玻璃样变4例。
3 讨论
近年来随着剖宫产率的上升，术中探查发现子宫肌瘤患者较为多见，妊娠合并子宫肌瘤的发生率较高。由于肌瘤生长部位不同，可对妊娠、分娩及产吝辱期造成不同影响，故处理是否适当便直接关系到母婴健康，术前明确有妊娠合并肌瘤者，必须有充足的血液供应准备，术前要纠正贫血，如若系剖宫产术中发现子宫肌瘤，到术中要履行告知义务，患者同意后方能行肌瘤切除术。剖宫产术中行子宫肌瘤切除术应有严格的手术操作规范，一般需先完成剖宫产手术，缝合子宫切口后，再行子宫肌瘤切除。在剖宫产术中，对子宫肌瘤的处理，传统理论中不主张剖宫产同时行子宫肌瘤切除，原因主要有以下三方面[2]：①妊娠期子宫血供丰富，同时行子宫肌瘤切除会增加产后出血和感染的可能，②妊娠子宫肌瘤较软，与周围界限不清，增加手术难度，③产后子宫肌瘤可以变小。而有些学者认为[3]，随着剖宫产率的上升，妊娠合并子宫肌瘤越来越多见，所以剖宫产同时行肌瘤切除可以减少患者二次开腹手术的痛苦、经济负担和手术的并发症，并减少日后子宫切除的机会。妊娠晚期子宫对缩宫素敏感，手术时难度无明显增加，相反，如果子宫肌瘤不处理，可以影响子宫收缩，增加产后出血和感染的机会，同时肌瘤也存在再次手术的可能。对于妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产指征应适当放宽。除非术中切除肌瘤可能明显增加风险，剖宫产术时应尽可能切除子宫肌瘤。本资料中采用缩宫素于肌瘤四周及基底部注射后，易于剥离并切除较大肌瘤，可明显减少出血量，切口不易过大，能剥离易0出肌瘤即可，缝合前不易切除过多肌层组织，否则子宫复旧后可能造成子宫偏小；基底部结扎法、间断8字缝合关闭瘤腔后连续褥式锁边缝合切13，既能避免形成死腔，又能减少术后粘连，对离胎儿娩出切13较近的肌瘤周围怒张血管，应在胎儿娩出前或肌瘤切除前予以间断缝扎，可减少出血量。对于较大的肌壁间肌瘤、近宫角部的肌壁间肌瘤切除时可能出血较多，应由有经验的医生迅速切除肌瘤并缝合关闭瘤腔，以避免失血过多。手术前必须有充足的血液供应，以备应急时使用。施术者必须技术娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术及妊娠子宫全切除术。通过本组资料的分析，笔者认为剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术是安全可行的，避免了术后再次手术的痛苦，消除了年轻妇女带瘤生活或因子宫肌瘤行子宫切除的心理负担，有利于产后恢复。
参考文献
[1] 尚丽新，陈震字，孙静莉等.剖宫产术中子宫肌瘤核除术405例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(10)：633～634
[2] 乔福元 ......
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