产后出血118例临床病例分析及治疗措施
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【摘要】目的:探讨与分析产后出血的原因，临床发病率，及治疗措施。方法:对我院15年来产后出血118例患者的临床资料进行回顾性分析。结果: 产后出血的118例患者当中其中剖宫产82例，占产后出血总数的69.49%；自然分娩36例，占产后出血总数的30.51%。出血量1000m l以下者74例,占62.71%; 1000～2000ml者28例, 占23. 72% ,2000ml以上者16例,占13.56%。结论: 剖宫产是引起产后出血的主要分娩分娩方式；子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因，不论何种分娩方式, 宫缩乏力都是最主要的原因。因此控制产后出血、降低其发病率及死亡率，关键在于分娩方式的选择以及正确，适时，合理的治疗方案的实施。
【关键词】产后出血;原因;治疗措施
【中图分类号】R158【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0092-02
产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者,为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，其发病率占分娩总数的2﹪～3﹪[1]。通过积极治疗,其中90﹪的产妇可以避免死亡[2]。积极治疗及预防产后出血是降低孕产妇死亡的重要措施。本文对我院1995年1月~2008年12月收治的118例产后出血患者的临床资料,进行回顾分析,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:我院1995年1月至2008年12月的共收住院足月分娩的孕产妇5488例,其中发生产后出血的118例,占分娩总数的2.15%。118例产后出血的患者中,剖宫产82例,占产后出血的69.49%；自然分娩36例;占产后出血的30.51%。初产妇95例,经产妇23例;产妇年龄20～39岁,孕周33～42周。
1.2 方法:产后出血诊断标准:胎儿娩出后24h内失血量超过500ml以上。产后出血量的测量使用称重法和容积法。
2 结果
2.1 产后出血原因:本组中剖宫产82例,；宫缩乏力所致出血56例(占剖宫产总数的68.29%),胎盘因素所致出血21例(占剖宫产总数的25.60%)，凝血功能障碍4例(占剖宫产总数的4.88%);自然分娩36例,宫缩乏力所致出血26例(占自然分娩总数的72.22%),胎盘因素所致出血5例(占自然分娩总数的13.88%),凝血功能障碍4例(占自然分娩总数的5.26%)，软产道损伤所致出血4例(占自然分娩总数的11.11%)。
2.2 产后出血量:出血量1000ml以下者74例,占62.71%;1000～2000ml者28例,占23.72%,2000ml以上者16例,占13.56%。
2.3 产后出血的治疗。宫缩乏力导致的产后出血,除常规治疗外,宫腔填塞纱条和B-lynch子宫缝合术都占有重要的地位。在以上治疗无效时,考虑行子宫动脉栓塞术和全子宫切除术。见表1。
胎盘因素(主要是前置胎盘) 引起的产后出血, 除常规治疗外, 多行宫腔填塞纱条, 压迫止血的方法, 效果明显。见表2.
3讨论
3.1 产后出血原因:子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因，这些原因可以共存、互为因果或相互影响。不论何种分娩方式,宫缩乏力都是最主要的原因[1],我院统计结果与此相符。子宫收缩乏力的常见因素有：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可影响子宫收缩功能；子宫肌纤维过分伸展、子宫肌壁损伤、子宫病变；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂等。胎盘因素：胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后15分钟后娩出，若30分钟后胎盘仍不娩出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血；胎盘粘连或胎盘植入；胎盘部分残留。软产道裂伤主要见于阴道手术助产、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差等。凝血功能异常的孕妇孕前多有相关病史。
3.2 产后出血治疗:
3.2.1 宫缩乏力所致产后出血的治疗治疗首先是按摩子宫,刺激子宫收缩;接着是使用宫缩剂如缩宫素10U或卡贝缩宫素100ug加入0.9﹪氯化钠注射液500ml中静脉滴注，必要时缩宫素10U直接行宫体注射；米索前列醇200ug舌下含化或置于肛门内；肌注葡萄糖酸钙,有助于维持肌肉神经兴奋性,加强子宫收缩；若以上常规治疗效果不佳,可以采取宫腔填塞纱条压迫止血或B-lynch子宫缝合术。宫腔填塞纱条对治疗难治性产后出血至关重要,有效率达97.05%,且快速、安全,使多数严重产后出血的病例避免切除子宫[3]。B-lynch子宫缝合术是在子宫前后壁缝线加压子宫,压迫血管,从而减少出血[4],因其操作简便,可以保留子宫,在我院产后出血的治疗中占据了相当的地位,主要用于由于子宫肌纤维过度伸张,影响肌纤维缩复和子宫对宫缩剂及钙剂均不敏感的产妇；最后,在以上方法都失败的情况下,可考虑行子宫动脉栓塞或子宫切除。子宫动脉栓塞的前提是产妇的生命体征平稳,无DIC的发生。子宫切除是难治性产后出血最后的方法,行之有效[5,6]。产妇失去子宫,这对希望保留生育能力的妇女难以接受,因此尽量保留子宫,选择性子宫动脉栓塞术[7]提供了这种可能,保留子宫对产妇的心理会产生良好的影响。
3.2.2 胎盘因素所致产后出血的治疗多见于前置胎盘,子宫下段的蜕膜发育远差于子宫上段,胎盘绒毛穿透底蜕膜深入子宫下段肌层,发生胎盘植入,完全的胎盘植入不引起出血,但是部分植入则可能因为胎盘剥离不全而大出血;胎盘剥离后,子宫下段肌层菲薄,收缩能力差,不能使胎盘剥离面的开放血窦缩紧闭合,出血量多,难以止血。疑有滞留时应立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离应立即取出胎盘，若胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出，若剥离困难疑有胎盘植入，以手术切除子宫为易。
3.2.3 软产道损伤所致产后出血的治疗按解剖层次缝合撕伤，若裂伤累及子宫下段,缝合时应避免损伤膀胱和输尿管。若阴道和会阴裂伤时,缝合时的第一针应超过裂伤顶端,不留死腔,避免缝线穿透直肠黏膜。
3.2.4 凝血功能障碍所致产后出血的治疗除积极止血外,还应对病因治疗,如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血,补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。并发DIC应按DIC处理。
参考文献
[1] 乐杰，谢幸等.妇产科学第7版.北京：人民卫生出版社，2008.92~99
[2] 吴连方.产科出血病因的变化趋势及防治[J] ......
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