羊水栓塞的诊治进展(1)
【摘要】羊水栓塞是严重的妊娠、分娩及产褥期并发症，起病急骤，来势凶险，死亡率高，是由羊水中的有形物质挤入母血循环引起。宫缩过强是主要诱因，积极预防，早期诊断，合理使用肝素，及时终止妊娠和切除子宫，切断羊水物质来源是羊水栓塞抢救成功的关键。
【关键词】羊水栓塞;诱因;预防;治疗
The progress in diagnosis and treatment of amminonic fluid embolirm
HUANG Yanli
【Abstract】 Amniotic fluid embolization is a serious complication during pregnancy, childbirth and puerperium, characterized by geting uprapidly , bringing dangerous, and the mortality rate is high.It caused by the visible material of amniotic fluid who pushed in the female blood circulation. Contractions overpowered is the main inducement. Aggressive prevention, early diagnosis, using the heparin reasonably , timely termination of pregnancy and hysterectomy, cutting the source ofamniotic fluid are all the keys to rescue successfully .
, 百拇医药
【Key words】Amminonic fluid embolirminducement preventiontreatment
【中图分类号】R369【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0042-02
羊水栓塞(amminonic fluid embolirmAFE)是指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克及弥散性血管内凝血(dineminated intravaicular coagulationDIC)、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。发病率为4~6/10万，发生在足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上[1]。羊水栓塞绝大多数于胎儿娩出后1小时内发病，部分在临产后、胎儿娩出前发病，个别在胎儿娩出1小时后发病；未正式进入产程发病者较为少见[2]。其特点为发病急骤，病情凶险。本病1926年首先由Ricardo报道，以后由Sfeiner和Luzhaugh详细描述。上世纪60年代治疗上几乎无进展，认为是不可预测的疾病，70~80年代以后，由于对DIC的病理生理有了正确的了解及肝素的应用，使得在治疗上有了新突破，抢救成功率增加。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。
, 百拇医药
1 羊水进入母体循环的途径[3]
1.1宫颈内膜静脉宫颈扩张时引起宫颈管壁损伤，静脉破裂，当胎膜破裂时，羊水经此途径进入母血循环。
1.2病理性开放的血窦当前置胎盘、胎盘早剥、孕中期钳夹、羊膜穿刺、各种助产手术、子宫破裂及剖宫产等，造成血管损伤，在子宫收缩时羊水可被挤入母血循环。
1.3蜕膜血管通道羊水经破裂的的胎膜进入子宫壁与胎膜之间，由于先露部压迫宫颈，羊水不能外流，在宫缩时羊水经蜕膜静脉进入母血循环。
2发病诱因及预防[4]
羊水栓塞发病率虽低,但病死率极高,严重威胁着分娩妇女的生理和心理健康,医务人员必须高度重视。为了降低羊水栓塞的发生率和提高羊水栓塞的抢救成功率,必须根据羊水栓塞的发病原因,及时做好羊水栓塞的早期预防工作[5]。
, 百拇医药
2.1 宫缩过强宫缩过强使宫内压力增高，羊水易挤入已破裂的小静脉内。方超英[6]等曾对71例羊水栓塞死亡病例分析，其中使用缩宫素者达60.56%。因此，掌握缩宫素应用指征，专人看守，产程中宫缩过强时用宫缩抑制剂硫酸镁减弱宫缩，可有效防止羊水栓塞的发生。
2.2胎膜破裂Clark分析78%羊水栓塞发生在自然破膜或人工破膜后，尤其子宫颈或蜕膜血管有破损时。高秀娟等曾对70例羊水栓塞分析，30%使用了人工破膜[7]，所以我们要严格掌握人工破膜指征，破膜应在活跃早期进行，不在宫缩时破膜，不做剥膜术。
2.3高龄初产、多胎经产前者宫颈组织坚硬，宫颈扩张慢，宫缩时胎头挤压，使宫颈血管容易损伤；后者宫颈或子宫壁有病理性薄弱处，宫缩时损伤机会大。因此需要严密观察产程进展，不能忽视经产妇，提高发生羊水栓塞的警惕。
2.4死胎使胎膜渗透性增加，胎膜强度减弱。
, 百拇医药
2.5前置胎盘、胎盘早剥、孕中期钳夹、羊膜穿刺、各种助产手术、子宫破裂及剖宫产等易造成病理性血窦开放。为预防羊水栓塞，应严格掌握羊水穿刺指征和技术，中期引产钳夹术时，先破膜待羊水流净再钳夹及使用催产素。严格掌握剖宫产指征，破水时纱垫保护好切口边缘(尤其羊水III度污染)；吸尽羊水后再娩出胎儿。有实验证实，将羊水注日狗静脉，如加入胎粪，则病情严重得多。
3羊水栓塞的临床症状及诊断
3.1临床症状胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克等，应考虑为羊水栓塞[1]。羊水栓塞休克、呼吸循环衰竭有四个特点：① 继前驱症状后很快进入深度休克；② 休克无法用出血解释；③ 较早出现深昏迷及抽搐；④ 肺底较早出现罗音，与休克肺不同。所以在无明显诱因出现DIC、出血量与休克不成正比时，应想到羊水栓塞的可能[8]。
, http://www.100md.com
3.2体征严重呼吸困难、紫绀、肺内可闻及湿罗音、休克、心衰时心率快、奔马律、颈静脉怒张、肝肿大等。
3.3血涂片取下腔静脉血或右心房、肺动脉血涂片，可查找羊水有形物质如毳毛、胎脂、鳞状上皮、粘液等。
3.4胸片双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。
3.5心电图或心脏彩超提示右心房、右心室扩大，ST段下移。
3.6DIC的实验室检查目前DIC诊断的公认指标为[9]：①血小板计数≤15×109/L；②纤维蛋白原≤160 g/L；③凝血酶原时间≥15 s；④血浆鱼精蛋白副凝试验(3 P试验)阳性；⑤纤维蛋白降解产物(FDP)≥80μg/mL；⑥优球蛋白溶解时间≤120 min。
3.7诊断AFE传统的诊断标准是在母血和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛和黏液。而最近研究表明，正常孕妇血中也可找到鳞状上皮和其它羊水成分，单纯发现肺循环中的鳞状上皮细胞不能诊断AFE。鉴于从血涂片中找到羊水成分既不敏感，又不特异，故国内外多主张主要依据AFE的典型症状和体，尤其注意对以凝血功能障碍为首发症状的AFE的诊断,对非典型病例通过排除其他原因后确定诊断[10]。羊水进入母体激发内源性介质的释放是整个发病过程的关键，力争早期诊断和及时处理是治疗的关键。, http://www.100md.com(黄艳莉)
【关键词】羊水栓塞;诱因;预防;治疗
The progress in diagnosis and treatment of amminonic fluid embolirm
HUANG Yanli
【Abstract】 Amniotic fluid embolization is a serious complication during pregnancy, childbirth and puerperium, characterized by geting uprapidly , bringing dangerous, and the mortality rate is high.It caused by the visible material of amniotic fluid who pushed in the female blood circulation. Contractions overpowered is the main inducement. Aggressive prevention, early diagnosis, using the heparin reasonably , timely termination of pregnancy and hysterectomy, cutting the source ofamniotic fluid are all the keys to rescue successfully .
, 百拇医药
【Key words】Amminonic fluid embolirminducement preventiontreatment
【中图分类号】R369【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0042-02
羊水栓塞(amminonic fluid embolirmAFE)是指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克及弥散性血管内凝血(dineminated intravaicular coagulationDIC)、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。发病率为4~6/10万，发生在足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上[1]。羊水栓塞绝大多数于胎儿娩出后1小时内发病，部分在临产后、胎儿娩出前发病，个别在胎儿娩出1小时后发病；未正式进入产程发病者较为少见[2]。其特点为发病急骤，病情凶险。本病1926年首先由Ricardo报道，以后由Sfeiner和Luzhaugh详细描述。上世纪60年代治疗上几乎无进展，认为是不可预测的疾病，70~80年代以后，由于对DIC的病理生理有了正确的了解及肝素的应用，使得在治疗上有了新突破，抢救成功率增加。近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。
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1 羊水进入母体循环的途径[3]
1.1宫颈内膜静脉宫颈扩张时引起宫颈管壁损伤，静脉破裂，当胎膜破裂时，羊水经此途径进入母血循环。
1.2病理性开放的血窦当前置胎盘、胎盘早剥、孕中期钳夹、羊膜穿刺、各种助产手术、子宫破裂及剖宫产等，造成血管损伤，在子宫收缩时羊水可被挤入母血循环。
1.3蜕膜血管通道羊水经破裂的的胎膜进入子宫壁与胎膜之间，由于先露部压迫宫颈，羊水不能外流，在宫缩时羊水经蜕膜静脉进入母血循环。
2发病诱因及预防[4]
羊水栓塞发病率虽低,但病死率极高,严重威胁着分娩妇女的生理和心理健康,医务人员必须高度重视。为了降低羊水栓塞的发生率和提高羊水栓塞的抢救成功率,必须根据羊水栓塞的发病原因,及时做好羊水栓塞的早期预防工作[5]。
, 百拇医药
2.1 宫缩过强宫缩过强使宫内压力增高，羊水易挤入已破裂的小静脉内。方超英[6]等曾对71例羊水栓塞死亡病例分析，其中使用缩宫素者达60.56%。因此，掌握缩宫素应用指征，专人看守，产程中宫缩过强时用宫缩抑制剂硫酸镁减弱宫缩，可有效防止羊水栓塞的发生。
2.2胎膜破裂Clark分析78%羊水栓塞发生在自然破膜或人工破膜后，尤其子宫颈或蜕膜血管有破损时。高秀娟等曾对70例羊水栓塞分析，30%使用了人工破膜[7]，所以我们要严格掌握人工破膜指征，破膜应在活跃早期进行，不在宫缩时破膜，不做剥膜术。
2.3高龄初产、多胎经产前者宫颈组织坚硬，宫颈扩张慢，宫缩时胎头挤压，使宫颈血管容易损伤；后者宫颈或子宫壁有病理性薄弱处，宫缩时损伤机会大。因此需要严密观察产程进展，不能忽视经产妇，提高发生羊水栓塞的警惕。
2.4死胎使胎膜渗透性增加，胎膜强度减弱。
, 百拇医药
2.5前置胎盘、胎盘早剥、孕中期钳夹、羊膜穿刺、各种助产手术、子宫破裂及剖宫产等易造成病理性血窦开放。为预防羊水栓塞，应严格掌握羊水穿刺指征和技术，中期引产钳夹术时，先破膜待羊水流净再钳夹及使用催产素。严格掌握剖宫产指征，破水时纱垫保护好切口边缘(尤其羊水III度污染)；吸尽羊水后再娩出胎儿。有实验证实，将羊水注日狗静脉，如加入胎粪，则病情严重得多。
3羊水栓塞的临床症状及诊断
3.1临床症状胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克等，应考虑为羊水栓塞[1]。羊水栓塞休克、呼吸循环衰竭有四个特点：① 继前驱症状后很快进入深度休克；② 休克无法用出血解释；③ 较早出现深昏迷及抽搐；④ 肺底较早出现罗音，与休克肺不同。所以在无明显诱因出现DIC、出血量与休克不成正比时，应想到羊水栓塞的可能[8]。
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3.2体征严重呼吸困难、紫绀、肺内可闻及湿罗音、休克、心衰时心率快、奔马律、颈静脉怒张、肝肿大等。
3.3血涂片取下腔静脉血或右心房、肺动脉血涂片，可查找羊水有形物质如毳毛、胎脂、鳞状上皮、粘液等。
3.4胸片双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。
3.5心电图或心脏彩超提示右心房、右心室扩大，ST段下移。
3.6DIC的实验室检查目前DIC诊断的公认指标为[9]：①血小板计数≤15×109/L；②纤维蛋白原≤160 g/L；③凝血酶原时间≥15 s；④血浆鱼精蛋白副凝试验(3 P试验)阳性；⑤纤维蛋白降解产物(FDP)≥80μg/mL；⑥优球蛋白溶解时间≤120 min。
3.7诊断AFE传统的诊断标准是在母血和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛和黏液。而最近研究表明，正常孕妇血中也可找到鳞状上皮和其它羊水成分，单纯发现肺循环中的鳞状上皮细胞不能诊断AFE。鉴于从血涂片中找到羊水成分既不敏感，又不特异，故国内外多主张主要依据AFE的典型症状和体，尤其注意对以凝血功能障碍为首发症状的AFE的诊断,对非典型病例通过排除其他原因后确定诊断[10]。羊水进入母体激发内源性介质的释放是整个发病过程的关键，力争早期诊断和及时处理是治疗的关键。, http://www.100md.com(黄艳莉)