保障失血性休克病人围术期安全的有创监测及其意义
 |
| 第1页 |
参见附件(2502KB，3页)。
【中图分类号】R605.971【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)04-0193-03
失血性休克病人是临床工作者经常遇见的病症，多由外伤引起多发性骨折、肝脾破裂、宫外孕、肾破裂等病因所致，到医院时即已处于休克代偿期或失代偿期，生命体征已不稳定，纠正休克是关键之举，常常需要同时进行手术治疗。但是救治起来却很让人头痛。原因是：针对具体病人我们许多大夫纠正休克不及时、无章法或仅短时纠正血压，而忽略了长远的科学的监测与治疗及医护人员对监测技术缺乏了解、掌握和正确的综合判断分析能力，加上基层医院医疗条件差等原因，还是让病人失去生命。血流动力学监测是对所有休克病人进行监测的基础，分为无创性和有创性两类。因此，笔者想通过一些临床经验谈谈自己对休克病人救治过程中应该采取的有创监测内容及真正意义。现介绍如下：
1 有创动脉压(ABP)监测
ABP是反映后负荷、心肌氧耗与作功以及周围组织和器官血流灌注的指标，包括：SBP、DBP、MAP和脉率。并且围术期休克病人有大量的体液进出，因而监测ABP是必须的，它将有助于麻醉医师和临床医师及时做出反应，以维持血流动力学的平稳。ABP的监测的优点在于可提供准确、及时、连续的血流动力学指标，且不易受干扰，可采取动脉血进行血气分析，为临床治疗提供准确的依据，主要行桡动脉、肱动脉、腋动脉、尺动脉、股动脉、足背动脉等动脉穿刺。动脉采血可作血气分析和一些电解质的测定，其真正意义：
1.1 ①SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其主要特性是克服脏器临界关闭压，以维持脏器血供应，SBP<90mmHg为低血压；小于<70mmHg，脏器血流减少；<50mmHg易发生心脏停搏。②DBP：主要是与冠状动脉血流有关；因冠状动脉灌注压(CPP)=DBP-PCWP。③脉压=SBP-DBP；正常值30~40mmHg，代表每搏量和血容量。④MAP是心动周期的平均血压，MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。
1.2 行动脉采血可作血气分析(具体值见表1)和一些电解质的监测：①动脉血氧分压(PaO2)正常值为80~97mmHg，PaO2低于80mmHg为缺氧。②二氧化碳分压(PCO2)正常值为35~45mmHg，<35mmHg为低碳酸血症，反映通气过度；>45mmHg属高碳酸血症，反映肺泡通气不足。PCO2是衡量机械通气或自主呼吸时肺泡通气量是否适当的一个客观指标。③动脉血氧饱和度SaO2正常值92%~99%。④剩余碱(BE)范围是-3~+3mmol/L，BE在酸碱平衡中是反映代谢性因素的重要指标。⑤pH：7.35~7.45；pH在临床上只能反应酸血症或碱血症是否存在，而不能排除是否有酸碱平衡的失调，更不能区别是代谢性还是呼吸性的酸碱失调(见表2)。⑥Na+：正常值为135~145mmol/L，血钠低于130mmol/L为低钠血症，休克时因补液不合理常发生低钠血症，脑水肿一般在血钠离子低于123mmol/L发生，心脏症状出现在血钠低于100mmol/L。另外，由于容量负荷过度增加可伴发急性肺水肿。所以，治疗低钠血症的目的就是纠正血浆渗透浓度使之接近正常水平，以利于脑组织细胞内的水外移，减轻脑水肿。⑦K+：正常值3.5~5.5mmol/L，<3.5mmol/L为低钾血症，当低钾血症时，补钾的目的是使病人脱离危险，而并非一次补全所有缺乏量。静脉给钾浓度不能>60mmol/L，速度不应>8mmol/h。当血钾>6mmol/L时，需进行干预治疗。给予钙剂、极化液或碳酸氢钠进行治疗。⑧Ca2+：正常组2.25~2.75mmol/L，休克时常发生低钙血症，血钙低于1.875mmol/L时应及时补钙。⑨血Clu：正常空腹血糖为4~6mmol/L(80~110mg/dl)。⑩血乳酸(Lac)是无氧代谢的产物，正常人血Lac水平为1mmol/L，血中乳酸>2mmol/L多提示机体氧供需失衡，与病人预后有关。在监测和判定机体氧合状态时应注意。临床医疗的本质工作在笔者看来就是保障和纠正病人各器官脏器的氧供-需平衡。{11}Hct或Hb：可指导输血、输液，当Hct<20%时，血液已被极度稀释，当血小板也低于50×109/L时，已严重影响凝血功能，应输入全血为宜。
2 中心静脉压(CVP)测定
①CVP是测定以位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。操作简单方便，应在到院的第一时间进行穿刺置管，以评估血容量、前负荷及右心功能。经皮穿刺中心静脉，主要经颈内静脉和锁骨下静脉，将导管插入到上腔静脉；也可经股静脉或肘静脉，用较长导管插入到腔静脉。优点在于接受大量快速输血、补液，随时调节入量和速度。②可长期输液或静脉抗生素治疗，全胃肠外营养治疗(TPN)。③可测量CVP。CVP的正常值为5~12cmH2O，CVP的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸膜腔内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，其中尤以静脉回流与在心室排血量之间的平衡关系最为重要。在容量输注过程中，CVP不高，表明右心室能排出回心脏的血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。连续测CVP的变化，比单次的绝对值更有指导意义。应依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体症结合CVP变化对病情作出判断，指导治疗。④可经中心静脉多次抽取静脉血进行化验检查。可间断监测到：a.Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Cl-、HCO3-、血清总蛋白、白蛋白等物质；b.凝血功能；c.肝肾功能。
3 肺动脉压监测
Swan-Ganz导管经过不断的技术更新，不仅为心脏功能障碍病人提供重要参数，也为大失血休克病人提供重要的血流动力学指标，可以监测到传统参数，如CVP或右心房压、肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌入压[PAWP或称肺毛细血管嵌入压(PCWP)]、连续心排血量(CCO)和混合静脉血氧饱和度(SVO2)；还可直接连续测量每搏量(SV)、右心室舒张末容量(RVEDV)和右心室收缩末容量(RVESV)，因此将压力监测和容量监测融为一体。RVED结合RVEF，有助于大失血病人的容量状态，指导液体治疗，因医疗设备昂贵，在基层医院难以开展，但意义却深远。
水、电解质、酸碱平衡和血气的监测是所有休克病人进行监测的关键。它可以指导围术期的液体治疗，选择合适的晶胶比例，维持能够满足组织代谢需要的组织灌注和氧供。在临床工作中也发现一部分外科医师关于休克病人补液方面的知识非常缺乏，医嘱下得很粗糙，让人很没有安全感。常规的生命监测、有创ABP、CVP监测、动态Hct或Hb监测 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2502KB，3页)。