早期异位妊娠药物保守治疗58例临床观察
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【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)05-0194-02
【摘要】目的：探讨早期异位妊娠药物保守治疗的方法、治疗效果和痊愈后的后续治疗，及早恢复和提高其妊娠率，防止慢性盆腔炎的复发。方法：对我院2004~2007的收治的58例早期异位妊娠患者，采用中西医综合治疗(肌注甲氨蝶呤、口服米非司酮及服用中药汤剂)并进行回顾性分析，同文献资料对比。结果：采用中西医综合治疗早期异位妊娠成功率高，无明显毒副作用发生。结论：早期异位妊娠无明显内出血、包块小、血清β-HCG定量低的病例，行药物保守治疗同样能收到手术治疗的临床效果，痊愈后及早干预治疗可明显提高其妊娠率，防止慢性盆腔炎复发。
【关键词】早期异位妊娠；药物保守治疗；甲氨蝶呤；米非司酮；中药汤剂
异位妊娠是妇产科常见病之一，是严重危害妇女生命和生殖健康的常见病，其发病率占妊娠的1.5%。近年来，由于未婚先孕人工流产、药物流产的增加以及慢性盆腔炎的相应增加都导致了异位妊娠的增加，使其发病率有不断上升的趋势，且趋于年轻化，未生育患者明显增加[1]，如果不及时的诊断和治疗，可导致一系列不良后果。可喜的是，随着医学的进步，快速而敏感的血清β-HCG定量检测灵敏度增强、阴道B超检查水平的提高以及医务工作者对异位妊娠临床高度重视，使得早期异位妊娠在未破裂或流产前被诊断，因此，为药物保守治疗创造了非常有利条件。所以，保留患者的生育功能显得更加重要，早期异位妊娠非手术的药物保守治疗日益受到重视。我院对早期异位妊娠行药物保守治疗，以及痊愈后的后续治疗58例患者，取得了较好的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院自2004~2007年期间共收治58例早期异位妊娠病例。年龄20~38岁，停经时间为30~58d，初孕者42例，有孕产史者16例。入院时根据病史、体征、血清β-HCG定量检测、阴道B超检查附件包块直径大小和内膜活检排除宫内早早孕。确诊为输卵管妊娠未破裂或流产的病例。
1.2 药物保守治疗指征：①生命体征平稳，仅有轻度下腹胀痛；②无腹腔内出血，附件包块直径大小<3cm；③无米非司酮和甲氨蝶呤使用禁忌证；④血清β-HCG定量<2000mIU/ml；⑤无肝肾疾病史；⑥患者要求保留生育功能，知情同意行药物保守治疗，并签署知情同意书。
1.3 用药方法：所有患者术前常规化验血、肝、肾功能等无异常。甲氨蝶呤单次肌注50mg，口服米非司酮100mg，每12h 1次，连服5d，口服中药汤剂(宫外孕汤)：药方为黄芪30g、当归10g、丹参30g、赤芍10g、桃仁10g、乳香10g、没药10g、香附9g。分三型辨证加减用药：虚脱型者加以参附汤益气摄血，回阳固逆；气滞血凝型者加以血竭、制川军、蒲公英或加减失效散；症瘕积瘀型者加以三棱、莪术，去乳香、没药。每天1剂，连续服1w。
2 结果
2.1 58例患者治疗结束后，分别于第3、7天复查血清β-HCG定量值，其中38例患者均下降至正常值(<5.0μg/L)。20例患者血清β-HCG定量值下降至215μg/L。血清β-HCG定量值下降至正常的平均时间为8.2d。其中最长者为20d，最短者为3d。成功率达100%。本组病人除个别在用药过程中有轻度度胃肠道反应如恶心、头晕、轻度口腔溃疡和轻度转氨酶升高，可给予一般的对症处理即可缓解。其中用药1个疗程40例，用药2个疗程为18例。
2.2 58例患者全部进行回访跟踪后续治疗。痊愈后定期复查血常规、肝肾功能和B超检查等。月经转经后，于月经干净第3~7天行输卵管通液术，通液30ml无阻力者30例，通液有阻力和液体回流者15例、通而不畅者13例。随后即给予盆腔灌注消炎药物治疗，药物为氧氟沙星注射液500ml、甲硝唑注射液100ml、地塞米松10mg、糜蛋白酶4000IU联合盆腔灌注，注药完毕后辅以下腹部超短波理疗加强吸收，每天1次，连续1w。下次月经干净后再行第2次输卵管通液术。通畅者20例，8例为有阻力，总有效率达65%。1年内自然妊娠30例，余28例第2年未回防妊娠情况。
2.3 近期文献报道结果：见表1。
表1说明，从上述方法药物保守治疗异位妊娠情况分析，其成功率为72.4%~95.0%。而本组治愈率达100%。
3 讨论
异位妊娠是妇科最常见且危及生命和生殖功能的常见病之一，也是孕妇死亡原因之一。近年来，异位妊娠发病率有明显上升趋势，且渐趋于年轻化，其与正常妊娠之比达(53~90)∶1。异位妊娠结局主要是输卵管妊娠流产或破裂。以往治疗为传统的开腹手术如输卵管切除术，对一个未婚未育年轻患者势必带来终生的遗憾，甚至影响她们日后的家庭幸福，尤其对于曾有过手术史仅剩一侧输卵管者。所以近年来异位妊娠治疗趋向药物保守治疗，其方法包括局部和全身用药。近年开展的腹腔镜、宫腔镜或B超引导下穿刺孕囊后局部注射药物，治疗成功率高、副反应少，但所用的辅助设备价格高、技术强，难于在基层医院推广。目前随着医学诊疗技术水平的提高，绝大多数早期异位妊娠病例已能早期做出诊断，所以在处理和治疗方法也因此同以往有所不同。药物保守治疗对妇女的健康及患者今后的生殖能力保存有着重大的意义，可明显减少再次输卵管妊娠和不孕的发病率，另外也可避免开腹手术给患者带来的手术创伤及术后并发症产发生，减少医疗和病人费用，深受广大患者喜爱。固然寻求和探索有效、安全、快速、无明显毒副作用的杀胚、抑胚药物，促使异位妊娠之孕囊组织死亡、坏死、溶解、吸收，是药物保守治疗成功与失败的关键。目前药物保守治疗主要为倾向全身用药，全身用药有其很大的优越性，因为简单、方便，其成功率与局部用药大致相同，药物主要有米非司酮、甲氨蝶呤、前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖和中药、天花粉等。现临床最常用药物主要为米非司酮、甲氨蝶呤和中药汤剂。
甲氨蝶呤是抗代谢药，是叶酸拮抗剂，使四氢叶酸的合成障碍，干扰细胞DNA的合成，滋养细胞对其有高度敏感性，使滋养细胞死亡，从而使异位妊娠的胚胎停止发育并逐渐被吸收。副反应主要是胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡、肝肾功能损害等。我院采用单次肌注，多数患者无明显副反应，仅有少数表现有肝酶一过性轻至中度升高，给予对症处理护肝等治疗后好转。米非司酮是一种合成类固醇，可以拮抗孕酮，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，释放内源性前列腺素，LH下降，黄体萎缩，从而使孕囊坏死、流产。异位妊娠的病理变化属于血瘀少腹，其危害是腹腔内出血，以后则形成盆腔血肿及粘连，因此治疗原则是止血活血祛瘀止痛。中药宫外孕汤以活血化瘀、消症杀胚为主，主要药物有赤芍、桃仁、莪术、当归等等。
笔者对58例早期异位妊娠治疗的成功体会是：①诊断明确，掌握好药物保守治疗的指征如生命体征平稳，仅有轻度下腹胀痛，无腹腔内出血，附件包块直径大小<3cm，无米非司酮和甲氨蝶呤使用禁忌证，血β-HCG定量<2000mIU/ml，无肝肾疾病史。②医患沟通取得病人的知情理解和信任，得到患者的理解和支持对药物保守治疗的成功取得一定的关键作用 ......
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