重症颅脑损伤并发多器官功能障碍综合征的监护
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【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)15-0638-01
【摘要】通过对28例重症颅脑损伤合并多器官功能障碍综合征(MODS)患者的回顾分析，认为伤后积极治疗原发病，严密观察病情变化，早期加强重要器官功能的保护和监测，及时发现MODS，采取积极有效的措施，可中断或逆转其病理过程，降低病死率。
【关键词】重症颅脑损伤；多器官功能障碍综合征；护理
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfun ction syndrome，MODS)是指急性疾病过程中同时或序贯继发2个或更多的重要器官功能障碍衰竭[1]。我院近年来收治重症颅脑损伤并发MODS 28例，现将监测重点及护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：28例患者中，男22例，女6例，年龄13～74岁，平均42.5岁。28例中2个器官功能障碍8例，3个17例，4个3例。各器官功能障碍出现的首先器官及功能障碍出现的频数见表1。
1.2 治疗方法与结果：28例住院病人根据病情给予脱水、防脑水肿、激素、抗生素、给氧、机械通气、维持水电解质酸碱平衡等治疗，并通过密切观察，严密监护，早期发现器官功能衰竭时及时给予相应的处理。病情好转13例，放弃治疗4例，死亡11例。累及2个器官病死率25%，3个器官病死率35.3%，4个器官病死率100%，累及的器官数与病死率呈正相关。
2 治疗及监护
2.1 积极治疗原发病，促进脑功能恢复，是防治MODS的最有效措施。
2.1.1 将病人安置于重症监护室(ICU)，严密监测意识、瞳孔、生命体征变化，早期发现病情变化及时处理。本组病例中有3例因发现病人意识障碍加深、呕吐频繁、瞳孔不等大，急诊头颅CT检查，提示有继发颅内出血，占位效应明显，及时进行了血肿清除术，避免了脑疝的发生，挽救了生命。
2.1.2 降低颅内压，保护脑细胞：合理使用脱水剂、能量合剂、脑组织复苏剂、激素、有效的氧疗等，促进病人尽快复苏，恢复脑功能。
2.1.3 中枢性高热是由于蛛网膜下腔出血后血液的分解产物形成的致热源刺激发热中枢所致，处理主要行腰穿释放血性脑脊液。同时可给予物理降温，头部置冰帽、冰袋、卧冰床等，可有效控制中枢性高热，必要时可采用亚低温治疗。实验证明，亚低温治疗体温每降1℃，脑血流量减少6.7%，脑氧代谢率可降5.5%，从而增加了脑对缺氧的耐受性，达到脑保护作用[2]。
2.2 加强呼吸道功能的监测及护理
2.2.1 严密观察呼吸频率、节律、深浅度、氧饱和度：在持续吸氧30%～35%浓度、呼吸通畅的情况下，氧饱和度不能稳定在95%以上并持续下降，呼吸频率进行性加快>28次/min，PaO2 8kPa，应行呼吸机机械通气，使用呼吸机时应注意加温湿化，室内相对湿度控制在70%～80%，室温控制在22～24℃。
2.2.2 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅：昏迷病人可因误吸或咳嗽无力，呼吸道分泌物排出不畅，导致呼吸道感染、窒息、肺不张等，同时也可使颅内压增高，加重原发伤。故呼吸道不通畅时，可行气管切开，及时清理呼吸道分泌物，做到勤翻身、勤拍背、勤吸痰，必要时可行气管切开。。若痰黏稠，采用生理盐水20ml加α-糜蛋白酶4000U雾化吸入或间断滴入生理盐水稀释痰液，也可采用0.45%氯化钠，用无菌输液器持续向气管导管内滴入，每分钟0.2～0.4ml，24h滴入量50～300ml，滴注时将针头与气管套管口经1层无菌纱布隔开，湿化液首先通过1层潮湿纱布再进入下气道[3]，湿化效果可进一步加强。
2.3 加强肾功能监测及护理：严密观察病人的尿量、肾功能及电解质变化，必要时记录每小时尿量，发现异常及时通知医生，同时操作中严格无菌操作，防止泌尿道感染，避免使用对肾脏有害的药物，合理使用升压药，维护血压，保护肾脏。
2.4 加强胃肠道监测与护理：早期建立胃肠道营养支持可减少应激性溃疡发生[4]，减少细菌、内毒素移位、脓毒血症和MODS的发生。创伤早期，迷走神经兴奋，胃酸、碳酸氢盐分泌紊乱，胃黏膜缺氧、水肿，屏障作用破坏，加之大量糖皮质激素的应用，均可导致胃应激性溃疡而出血，故应在伤后48h内早期留置胃管，管喂前应抽取胃液观察，管喂后应注意有无腹胀、呕吐以及大便颜色是否正常。如抽出血性胃液或出现腹胀或解柏油样大便应考虑消化道出血，停止管喂，行胃肠减压，冰盐水洗胃或灌肠，使用止血剂、H2受体阻断剂，必要时输血。
2.5 血流动力学监测及护理：持续动态监护病人的意识、皮肤色泽、体温、脉搏频率、血氧浓度、心律、血压及心电监护。及时发现异常及时处理，注意控制输液速度和量，避免增加心脏负担。
3 小结
MODS是重症疾患，救治困难，病死率高，早期无特殊表现，因此，护士应熟练掌握专科护理知识，密切观察，早期发现病情变化，及时处理 ......
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