胃切除术后功能性胃排空障碍的处理
[摘要]目的：探讨胃切除术后功能性胃排空障碍的发生原因、诊断及治疗。方法：对2000～2008年施行的240例胃切除术的临床资料进行回顾性分析。结果：本组共发生功能性排空障碍12例，发生率5%，均发生于术后3～14d。所有病人均经保守治疗治愈出院。结论：术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏是发生功能性排空障碍的主要原因。消化道造影和胃镜检查是诊断本病的重要方法。采取非手术治疗一般均可治愈。
[关键词]胃切除术；功能性胃排空障碍；处理
功能性胃排空障碍是指胃大部切除术后继发的非机械性梗阻因素引起的胃排空延迟，又称胃瘫，是胃术后早期常见问题，发生率5%～10%。常在流质饮食改为半流食时发生。表现为上腹饱胀压迫感、恶心、呕吐，吐出物为大量含胆汁的胃液，无排便排气，肠鸣音减弱，但无腹胀和腹痛。需及时排除吻合口狭窄、输出空肠袢梗阻等机械因素，才能正确处理，恢复健康。笔者收治12例，恢复满意，报告如下：
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料：本组男170例，女70例，年龄18～91岁，平均55岁。原发疾病，胃癌160例，胃十二指肠溃疡80例。
1.2 胃瘫的诊断标准：①经一项或多项检查提示无胃出口机械性梗阻；②胃引流量>800ml/d，并且持续>10d：③无明显水电解质酸碱失调；④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。按此标准，本组胃瘫12例，其中男00例，女2例，年龄35～80岁，70岁以上9例。原发病为胃十二指肠溃疡4例，胃癌8例。胃肠重建方式为毕I式2例，毕Ⅱ式10例。
1.3 发病情况：手术4d后仍然肠鸣微弱，大量胃液从胃管引出，夹闭胃管则出现腹胀、呕吐3例：术后3d肠鸣恢复，肛门排气，拔除胃管，开始进流食后发生腹胀、大量呕吐5例；术后消化道功能基本恢复，由流质改为半流饮食时发病2例；术后恢复良好，1w后饱餐、多食后发病2例。发病后均行X线钡餐检查摄片，钡餐长时间在胃内存留，残胃扩张无收缩，不蠕动或微弱蠕动。胃镜检查均有不同程度的吻合口和胃黏膜充血水肿，但胃镜镜头均能通过吻合口进入肠道，排除了机械性梗阻因素。本组均经保守治疗，分别在7～10d恢复3例，11～15d恢复6例，15～20d恢复2例。
, 百拇医药
2 发病机制
胃的正常运动功能包括容纳食物，调节胃内压，推进、搅拌、研磨食物等，其动力是由胃壁肌肉的收缩和括约肌的协调性开闭完成的。其功能除与进食等情况有关外，主要受神经及体液的调节，另外近端胃及远端胃的运动形式也存在差异。本病的确切机制尚不清楚。胃术后下列因素可影响胃的排空：①精神因素：焦虑、恐惧时能通过兴奋交感神经释放去甲肾上腺素作用于胃窦收缩的平台期，降低胃窦收缩的幅度而影响胃排空；②手术创伤：手术时间长，胃壁组织挫伤较重；③迷走神经切断、损伤：影响术后胃张力的恢复，降低胃的储存和机械性消化食物的能力；④吻合口和残胃炎症、水肿反应严重；胆汁反流造成胃酸、胃肠道激素、消化酶分泌与黏膜损伤等变化，干扰了胃的正常功能，加重吻合口和残胃黏膜炎症和水肿；⑤饮食改变，使残胃不能适应；⑥网膜粘连；⑦全身因素：营养不良、低蛋白血症、高龄、电解质紊乱等；⑧术前用阿托品、山莨菪碱及硬膜外麻醉使胃肠平滑肌松弛，延长了胃蠕动恢复时间，如此时发生粘连水肿、营养不良、低钾血症等可诱发。分析本组资料可以看出主要原因是术后残胃和远端空肠的正常运动功能收到了影响。胃镜及钡餐检查均可见残胃蠕动减弱或消失。但胃镜可顺利通过吻合口证明水肿并非造成胃瘫的主要原因。由于手术切除了远端胃、幽门，残胃张力低下，同时丧失了对食糜的研磨功能，小肠运动紊乱使食糜传递阻力增加，是造成残胃滞留的主要原因。由于手术造成胃窦节律失常、胃动过速，产生逆行蠕动波，减弱了残胃的收缩并干扰了残胃及小肠对内容物的清扫运动。近年来还有研究发现IL-1B在术后胃排空障碍的发生中起着重要作用，但是这方面的研究仍有待深入进行。
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3 诊断与鉴别诊断
胃手术后残胃排空障碍的主要表现为腹胀和大量呕吐。若术后5～7d仍有大量胃液从胃管引出，夹闭或拔除胃管后出现腹胀，随之发生呕吐大量胃内容物，可伴有顽固性呃逆，不能进食或伴肠鸣微弱，则有胃瘫的可能。有的在术后开始进流食或改半流饱餐后发病。体格检查可见病人上腹部胀满、压痛，中下腹平软无压痛，无肠鸣亢进及气过水声。x线钡餐或碘剂造影检查，可见残胃扩张无蠕动或蠕动极弱，钡剂长时间停留在残胃，数小时后有极少量钡剂可呈点状或线状缓慢通过吻合口分散在输出肠段内。若x线荧屏下见残胃有良好的收缩和蠕动，而钡剂仍不能通过吻合口或输出段肠袢的某一部位，则机械性梗阻的可能性大。胃镜检查可见残胃扩张，无收缩和蠕动，镜头顺利通过吻合口，输出肠袢无梗阻征象，则可排除机械性肠梗阻，确立残胃功能性排空障碍的诊断，避免不必要的再手术。此外，也可通过胃镜将营养管置入远端空肠行肠道营养支持。
4 治疗
, 百拇医药 本病属功能性病变而不是机械性梗阻，一经确诊主要采用非手术治疗。
4.1 消除患者的紧张心情和恐惧心理，保证良好的睡眠。
4.2 严格禁食、禁水，持续胃肠减压，高渗盐水或普鲁卡因洗胃，减轻吻合口水肿。
4.3 维持水电解质和酸碱平衡。特别注意补充钾，使血清钾含量保持在正常范围的高限为宜。
4.4 给予PN或TPN，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡。
4.5 静滴氢化可的松或地塞米松，减轻吻合口水肿。
4.6 胃肠动力药的应用
4.6.1 胃复安为多巴胺受体拮抗剂，作用于平滑肌可促进胃排空，减少胃酸反流。20mg，每6～8h1次，肌注或胃管内注入。
, 百拇医药
4.6.2 吗丁啉为选择性周围性多巴胺受体拮抗剂，通过阻断外周靶器官的多巴胺受体发挥其促胃动力作用，增强胃蠕动，协调胃肠运动，促进胃排空，减少食物运动时间。10～20mg，每6～8h1次。
4.6.3 西沙必利为5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂，作用于肠肌间神经丛节前运动神经元的5-HT4受体，促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，促进平滑肌强烈收缩，加快胃排空和胃肠协调运动，对治疗胃瘫有较好效果，长期使用未发现有耐药性报道。5～10mg，每6～8h1次。
4.6.4 红霉素为大环内酯类抗生素，最近发现它具有与胃动素相似的作用，能引起MMCⅢ相强烈收缩，促进胃排空，无刺激胃分泌的作用。常用1mg/kg体重，6h 1次静滴逐渐改为3mg/KG体重，6h 1次，口服，可明显减轻胃潴留。
4.6.5 新斯的明为拟副交感神经药物，有明显促进胃蠕动作用。0.5～1.0mg，肌注，每日2次。
关于再次手术，一般来说一旦诊断明确，应坚持积极地非手术治疗，多数病人在3～Sw内恢复，一般不宜再次手术。因为过早手术探查往往不能发现梗阻因素，反而使病人受到不必要的损伤，加重无张力残胃的排空障碍。只有在上述内科治疗均无明显效果，在诊断上不能完全除外机械性梗阻因素者，才考虑再次手术探查。
[参考文献]
[1]许国铭，邹多武.消化道动力紊乱的药物治疗.中国实用外科杂志，1999，19(6):333.
[2]王吉甫.胃肠外科学.北京：人民卫生出版社，2000:339., http://www.100md.com(李洪江)
[关键词]胃切除术；功能性胃排空障碍；处理
功能性胃排空障碍是指胃大部切除术后继发的非机械性梗阻因素引起的胃排空延迟，又称胃瘫，是胃术后早期常见问题，发生率5%～10%。常在流质饮食改为半流食时发生。表现为上腹饱胀压迫感、恶心、呕吐，吐出物为大量含胆汁的胃液，无排便排气，肠鸣音减弱，但无腹胀和腹痛。需及时排除吻合口狭窄、输出空肠袢梗阻等机械因素，才能正确处理，恢复健康。笔者收治12例，恢复满意，报告如下：
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料：本组男170例，女70例，年龄18～91岁，平均55岁。原发疾病，胃癌160例，胃十二指肠溃疡80例。
1.2 胃瘫的诊断标准：①经一项或多项检查提示无胃出口机械性梗阻；②胃引流量>800ml/d，并且持续>10d：③无明显水电解质酸碱失调；④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。按此标准，本组胃瘫12例，其中男00例，女2例，年龄35～80岁，70岁以上9例。原发病为胃十二指肠溃疡4例，胃癌8例。胃肠重建方式为毕I式2例，毕Ⅱ式10例。
1.3 发病情况：手术4d后仍然肠鸣微弱，大量胃液从胃管引出，夹闭胃管则出现腹胀、呕吐3例：术后3d肠鸣恢复，肛门排气，拔除胃管，开始进流食后发生腹胀、大量呕吐5例；术后消化道功能基本恢复，由流质改为半流饮食时发病2例；术后恢复良好，1w后饱餐、多食后发病2例。发病后均行X线钡餐检查摄片，钡餐长时间在胃内存留，残胃扩张无收缩，不蠕动或微弱蠕动。胃镜检查均有不同程度的吻合口和胃黏膜充血水肿，但胃镜镜头均能通过吻合口进入肠道，排除了机械性梗阻因素。本组均经保守治疗，分别在7～10d恢复3例，11～15d恢复6例，15～20d恢复2例。
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2 发病机制
胃的正常运动功能包括容纳食物，调节胃内压，推进、搅拌、研磨食物等，其动力是由胃壁肌肉的收缩和括约肌的协调性开闭完成的。其功能除与进食等情况有关外，主要受神经及体液的调节，另外近端胃及远端胃的运动形式也存在差异。本病的确切机制尚不清楚。胃术后下列因素可影响胃的排空：①精神因素：焦虑、恐惧时能通过兴奋交感神经释放去甲肾上腺素作用于胃窦收缩的平台期，降低胃窦收缩的幅度而影响胃排空；②手术创伤：手术时间长，胃壁组织挫伤较重；③迷走神经切断、损伤：影响术后胃张力的恢复，降低胃的储存和机械性消化食物的能力；④吻合口和残胃炎症、水肿反应严重；胆汁反流造成胃酸、胃肠道激素、消化酶分泌与黏膜损伤等变化，干扰了胃的正常功能，加重吻合口和残胃黏膜炎症和水肿；⑤饮食改变，使残胃不能适应；⑥网膜粘连；⑦全身因素：营养不良、低蛋白血症、高龄、电解质紊乱等；⑧术前用阿托品、山莨菪碱及硬膜外麻醉使胃肠平滑肌松弛，延长了胃蠕动恢复时间，如此时发生粘连水肿、营养不良、低钾血症等可诱发。分析本组资料可以看出主要原因是术后残胃和远端空肠的正常运动功能收到了影响。胃镜及钡餐检查均可见残胃蠕动减弱或消失。但胃镜可顺利通过吻合口证明水肿并非造成胃瘫的主要原因。由于手术切除了远端胃、幽门，残胃张力低下，同时丧失了对食糜的研磨功能，小肠运动紊乱使食糜传递阻力增加，是造成残胃滞留的主要原因。由于手术造成胃窦节律失常、胃动过速，产生逆行蠕动波，减弱了残胃的收缩并干扰了残胃及小肠对内容物的清扫运动。近年来还有研究发现IL-1B在术后胃排空障碍的发生中起着重要作用，但是这方面的研究仍有待深入进行。
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3 诊断与鉴别诊断
胃手术后残胃排空障碍的主要表现为腹胀和大量呕吐。若术后5～7d仍有大量胃液从胃管引出，夹闭或拔除胃管后出现腹胀，随之发生呕吐大量胃内容物，可伴有顽固性呃逆，不能进食或伴肠鸣微弱，则有胃瘫的可能。有的在术后开始进流食或改半流饱餐后发病。体格检查可见病人上腹部胀满、压痛，中下腹平软无压痛，无肠鸣亢进及气过水声。x线钡餐或碘剂造影检查，可见残胃扩张无蠕动或蠕动极弱，钡剂长时间停留在残胃，数小时后有极少量钡剂可呈点状或线状缓慢通过吻合口分散在输出肠段内。若x线荧屏下见残胃有良好的收缩和蠕动，而钡剂仍不能通过吻合口或输出段肠袢的某一部位，则机械性梗阻的可能性大。胃镜检查可见残胃扩张，无收缩和蠕动，镜头顺利通过吻合口，输出肠袢无梗阻征象，则可排除机械性肠梗阻，确立残胃功能性排空障碍的诊断，避免不必要的再手术。此外，也可通过胃镜将营养管置入远端空肠行肠道营养支持。
4 治疗
, 百拇医药 本病属功能性病变而不是机械性梗阻，一经确诊主要采用非手术治疗。
4.1 消除患者的紧张心情和恐惧心理，保证良好的睡眠。
4.2 严格禁食、禁水，持续胃肠减压，高渗盐水或普鲁卡因洗胃，减轻吻合口水肿。
4.3 维持水电解质和酸碱平衡。特别注意补充钾，使血清钾含量保持在正常范围的高限为宜。
4.4 给予PN或TPN，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，纠正负氮平衡。
4.5 静滴氢化可的松或地塞米松，减轻吻合口水肿。
4.6 胃肠动力药的应用
4.6.1 胃复安为多巴胺受体拮抗剂，作用于平滑肌可促进胃排空，减少胃酸反流。20mg，每6～8h1次，肌注或胃管内注入。
, 百拇医药
4.6.2 吗丁啉为选择性周围性多巴胺受体拮抗剂，通过阻断外周靶器官的多巴胺受体发挥其促胃动力作用，增强胃蠕动，协调胃肠运动，促进胃排空，减少食物运动时间。10～20mg，每6～8h1次。
4.6.3 西沙必利为5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂，作用于肠肌间神经丛节前运动神经元的5-HT4受体，促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，促进平滑肌强烈收缩，加快胃排空和胃肠协调运动，对治疗胃瘫有较好效果，长期使用未发现有耐药性报道。5～10mg，每6～8h1次。
4.6.4 红霉素为大环内酯类抗生素，最近发现它具有与胃动素相似的作用，能引起MMCⅢ相强烈收缩，促进胃排空，无刺激胃分泌的作用。常用1mg/kg体重，6h 1次静滴逐渐改为3mg/KG体重，6h 1次，口服，可明显减轻胃潴留。
4.6.5 新斯的明为拟副交感神经药物，有明显促进胃蠕动作用。0.5～1.0mg，肌注，每日2次。
关于再次手术，一般来说一旦诊断明确，应坚持积极地非手术治疗，多数病人在3～Sw内恢复，一般不宜再次手术。因为过早手术探查往往不能发现梗阻因素，反而使病人受到不必要的损伤，加重无张力残胃的排空障碍。只有在上述内科治疗均无明显效果，在诊断上不能完全除外机械性梗阻因素者，才考虑再次手术探查。
[参考文献]
[1]许国铭，邹多武.消化道动力紊乱的药物治疗.中国实用外科杂志，1999，19(6):333.
[2]王吉甫.胃肠外科学.北京：人民卫生出版社，2000:339., http://www.100md.com(李洪江)