锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折
[摘要]目的：为了更好地处理肩锁关节脱位、锁骨远端骨折，使患者尽快最大程度康复。方法：应用肩锁钧钢板手术治疗肩锁关节Ⅲ度脱位15例：锁骨远端移位骨折5例。结果：20例患者19例得到随访，随访时间3～38月，平均18月，肩锁关节无再脱位，内固定无松动脱出，骨折全部愈合。按Lazzcano标准，疗效优18例，良2例。结论：肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折具有固定牢靠、不损伤关节面、关节恢复快等优点。
[关键词]肩锁关节脱位；锁骨远端骨折；肩锁钩钢板
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是常见的上肢创伤，其发生率约占全身脱位骨折的4.0%～5.98%。对Ⅲ度肩锁关节脱位及移位的锁骨远端骨折的治疗，由于其解剖的特殊，一致的观点是切开复位内固定。我院自2002年的6月～2008年12月应用肩锁钩钢板内固定治疗肩锁关节Ⅲ度脱位15例，锁骨远端骨折5例，疗效满意，报告如下：
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料：男13例，女7例，年龄17～56岁，平均36.5岁，20例中左侧8例，右侧12例，均为单侧；交通事故伤7例，骑跨运动伤10例，其他损伤3例；合并同侧肋骨骨折5例，颅脑外伤2例；其中肩锁关节脱位15例，按Tossy分类均为Ⅲ度，锁骨远端骨折5例，骨折距肩锁关节2.5～3.0cm以内；受伤距手术时间为4～15d。本组病例均有明确外伤史，患肩畸形、疼痛、功能障碍，X线诊断明确。本组病例所使用的肩锁钩钢板又称肩锁关节钢板，根据局部解剖设计，分左右两侧，有不同规格形态，与锁骨相匹配，钛合金制造，具有钛金属的所有优点。
1.2 手术方法：在全麻下手术，仰卧位，患肩后方垫高，头偏向健侧，切口自肩峰沿锁骨方向呈弧形，显露肩峰锁骨外段，脱位者显露缘突。脱位者清除关节血肿和影响解剖复位的关节囊碎片，关节软骨碎片或旋转移位的软骨盘，将脱位的肩锁关节复位后用肩锁钩钢板的钩端钩在肩峰下，外展及上举肩关节使肩关节紧密嵌合，钢板紧贴锁骨上方的骨皮质，螺丝钉固定，修复断裂的喙锁韧带，无法修复者用喙肩韧带代替重建喙锁韧带。锁骨远端骨折者切开肩锁关节囊，将骨折解剖复位，将钢板钩端插入肩锁关节中，按压钢板，使之贴骨，用皮质骨螺钉将钢板固定于锁骨上，1例患者因骨折粉碎重，取自体髂部松质骨植骨。术后处理：术后24～48h拔除引流片，三角巾悬吊制动，3d开始行肩关节钟摆样功能锻炼，脱位者悬吊2w去除后进行日常活动；骨折者悬吊制动3～4w去除后开始锻炼。
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1.3 治疗结果：20例患者中19例患者得到随访，随访时间3～38月，平均18个月。功能评定采用Lazzcano标准：优：患者术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力无减弱，X线示喙锁间距正常，骨折愈合。良：患者有轻度疼痛，患肩活动稍受限，自觉肌力减低，X线示肩锁关节半脱位。差：患肩疼痛，活动受限，力量弱，X线示，肩锁关节再脱出，骨折不愈合。
2 讨论
2.1 肩锁部的局部解剖：肩锁关节由肩峰内端与锁骨外端构成，关节间隙自外向内下有一倾斜角约50°，活动范围约20°，为上臂外展、上举动作不可缺少的关节之一。肩锁关节的稳定由3部分装置维持：①关节囊及其厚部分形成的肩锁韧带；②三角肌及斜方肌的腱性附着部分；③由喙突锁骨的喙锁韧带。
2.2 对于需要手术的肩锁Ⅲ。脱位及移位的锁骨远端骨折，可以选择的手术方法有钢丝环扎、重建钢板、动力加压钢板或T型支持钢板、克氏针等，这些方法缺点是固定后的稳定性不足，患者不能进行早期康复运动和功能锻炼。肩锁钩钢板的特点：①解剖型设计完全符合锁骨的S状外形；②肩峰下关节外安置钢板钩；③尖钩位于肩峰后下方，对肩袖的影响小；④钢板螺钉孔为动力加压设计，根据手术需要可选择骨的固定方式；⑤钛合金制造，具有钛金属所有优点。
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2.3 肩锁关节脱位的治疗：目的在于恢复肩关节的正常解剖关系，重建肩关节稳定性，恢复肩关节正常活动功能和防止继发性创伤关节炎和疼痛，故肩锁关节脱位手术应满足以下要求：①肩锁关节显露清楚，清除关节内碎片；②修复喙锁和肩锁韧带；③肩锁关节稳定复位。
目前大致有四类手术：①肩锁关节切开复位内固定韧带修复或重建，内固定物如克氏针、螺钉等通过关节面对关节损伤较大，易导致创伤性关节炎；②喙突间内固定，韧带修复或重建，有螺钉松动钢丝断裂的可以；③锁骨远端切除成形术易使锁骨后脱位；④肌肉动力移位易致骨性关节炎的发生，锁骨远端骨折因其解剖位置特殊性治疗困难，常用的治疗方法包括交叉克氏针、张力带钢丝、重建钢板等，但大量的随访报告显示由于胸锁乳突肌的牵引力量强大，内固定断裂脱出的现象时有发生，导致骨折端再移位，畸形愈合或不愈合，本组锁骨钩钢板的弯钩插入肩锁关节，利用自身强度和杠杆原理，对抗胸锁乳突肌的牵引力量，可以避免内固定的松动脱出，特别适合锁骨远端骨折。
2.4 本组应用锁骨钩钢板通过肩峰下的钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用，分散应力，对锁骨远端产生持续而稳定的压力，从而使锁骨远端不能向上脱位，不仅恢复了肩锁关节的解剖关系，为组织愈合提供稳定无张力的环境，同时还能保留肩锁关节一定的生理活动，提高了韧带愈合质量。这是锁骨钩不同于其他手术固定的重要特点，其优点是：①当锁骨有向上脱位的趋势时，弯钩端可以钩住肩峰，维持其垂直稳定性；②弯钩可以在肩峰的孔中滑动，保持肩锁关节的微动；③内固定不经过关节面，避免了术后创伤性关节炎的发生，内固定坚强，术后可以不使用外固定，可以早期功能锻炼。本组应用20例19例随访，均未见有内固定松动、脱出者，骨折全部愈合。
[参考文献]
[1]谢柠，苟三怀，刘岩等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，11(13)：1292～1294.
[2]曾纪洲，曲铁兵，潘江等.锁骨钩钢板固定治疗Ⅲ度肩锁关节脱位[J].中华创伤杂志，2002，9(9)：547～550.
[3]费连云，华建国，马英华等.钧钢板治疗肩锁关节脱位锁骨远端粉碎性骨折28例[J].武警医学，2000，11：569., 百拇医药(李俊昌 李彦林)
[关键词]肩锁关节脱位；锁骨远端骨折；肩锁钩钢板
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是常见的上肢创伤，其发生率约占全身脱位骨折的4.0%～5.98%。对Ⅲ度肩锁关节脱位及移位的锁骨远端骨折的治疗，由于其解剖的特殊，一致的观点是切开复位内固定。我院自2002年的6月～2008年12月应用肩锁钩钢板内固定治疗肩锁关节Ⅲ度脱位15例，锁骨远端骨折5例，疗效满意，报告如下：
1 临床资料
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1.1 一般资料：男13例，女7例，年龄17～56岁，平均36.5岁，20例中左侧8例，右侧12例，均为单侧；交通事故伤7例，骑跨运动伤10例，其他损伤3例；合并同侧肋骨骨折5例，颅脑外伤2例；其中肩锁关节脱位15例，按Tossy分类均为Ⅲ度，锁骨远端骨折5例，骨折距肩锁关节2.5～3.0cm以内；受伤距手术时间为4～15d。本组病例均有明确外伤史，患肩畸形、疼痛、功能障碍，X线诊断明确。本组病例所使用的肩锁钩钢板又称肩锁关节钢板，根据局部解剖设计，分左右两侧，有不同规格形态，与锁骨相匹配，钛合金制造，具有钛金属的所有优点。
1.2 手术方法：在全麻下手术，仰卧位，患肩后方垫高，头偏向健侧，切口自肩峰沿锁骨方向呈弧形，显露肩峰锁骨外段，脱位者显露缘突。脱位者清除关节血肿和影响解剖复位的关节囊碎片，关节软骨碎片或旋转移位的软骨盘，将脱位的肩锁关节复位后用肩锁钩钢板的钩端钩在肩峰下，外展及上举肩关节使肩关节紧密嵌合，钢板紧贴锁骨上方的骨皮质，螺丝钉固定，修复断裂的喙锁韧带，无法修复者用喙肩韧带代替重建喙锁韧带。锁骨远端骨折者切开肩锁关节囊，将骨折解剖复位，将钢板钩端插入肩锁关节中，按压钢板，使之贴骨，用皮质骨螺钉将钢板固定于锁骨上，1例患者因骨折粉碎重，取自体髂部松质骨植骨。术后处理：术后24～48h拔除引流片，三角巾悬吊制动，3d开始行肩关节钟摆样功能锻炼，脱位者悬吊2w去除后进行日常活动；骨折者悬吊制动3～4w去除后开始锻炼。
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1.3 治疗结果：20例患者中19例患者得到随访，随访时间3～38月，平均18个月。功能评定采用Lazzcano标准：优：患者术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力无减弱，X线示喙锁间距正常，骨折愈合。良：患者有轻度疼痛，患肩活动稍受限，自觉肌力减低，X线示肩锁关节半脱位。差：患肩疼痛，活动受限，力量弱，X线示，肩锁关节再脱出，骨折不愈合。
2 讨论
2.1 肩锁部的局部解剖：肩锁关节由肩峰内端与锁骨外端构成，关节间隙自外向内下有一倾斜角约50°，活动范围约20°，为上臂外展、上举动作不可缺少的关节之一。肩锁关节的稳定由3部分装置维持：①关节囊及其厚部分形成的肩锁韧带；②三角肌及斜方肌的腱性附着部分；③由喙突锁骨的喙锁韧带。
2.2 对于需要手术的肩锁Ⅲ。脱位及移位的锁骨远端骨折，可以选择的手术方法有钢丝环扎、重建钢板、动力加压钢板或T型支持钢板、克氏针等，这些方法缺点是固定后的稳定性不足，患者不能进行早期康复运动和功能锻炼。肩锁钩钢板的特点：①解剖型设计完全符合锁骨的S状外形；②肩峰下关节外安置钢板钩；③尖钩位于肩峰后下方，对肩袖的影响小；④钢板螺钉孔为动力加压设计，根据手术需要可选择骨的固定方式；⑤钛合金制造，具有钛金属所有优点。
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2.3 肩锁关节脱位的治疗：目的在于恢复肩关节的正常解剖关系，重建肩关节稳定性，恢复肩关节正常活动功能和防止继发性创伤关节炎和疼痛，故肩锁关节脱位手术应满足以下要求：①肩锁关节显露清楚，清除关节内碎片；②修复喙锁和肩锁韧带；③肩锁关节稳定复位。
目前大致有四类手术：①肩锁关节切开复位内固定韧带修复或重建，内固定物如克氏针、螺钉等通过关节面对关节损伤较大，易导致创伤性关节炎；②喙突间内固定，韧带修复或重建，有螺钉松动钢丝断裂的可以；③锁骨远端切除成形术易使锁骨后脱位；④肌肉动力移位易致骨性关节炎的发生，锁骨远端骨折因其解剖位置特殊性治疗困难，常用的治疗方法包括交叉克氏针、张力带钢丝、重建钢板等，但大量的随访报告显示由于胸锁乳突肌的牵引力量强大，内固定断裂脱出的现象时有发生，导致骨折端再移位，畸形愈合或不愈合，本组锁骨钩钢板的弯钩插入肩锁关节，利用自身强度和杠杆原理，对抗胸锁乳突肌的牵引力量，可以避免内固定的松动脱出，特别适合锁骨远端骨折。
2.4 本组应用锁骨钩钢板通过肩峰下的钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用，分散应力，对锁骨远端产生持续而稳定的压力，从而使锁骨远端不能向上脱位，不仅恢复了肩锁关节的解剖关系，为组织愈合提供稳定无张力的环境，同时还能保留肩锁关节一定的生理活动，提高了韧带愈合质量。这是锁骨钩不同于其他手术固定的重要特点，其优点是：①当锁骨有向上脱位的趋势时，弯钩端可以钩住肩峰，维持其垂直稳定性；②弯钩可以在肩峰的孔中滑动，保持肩锁关节的微动；③内固定不经过关节面，避免了术后创伤性关节炎的发生，内固定坚强，术后可以不使用外固定，可以早期功能锻炼。本组应用20例19例随访，均未见有内固定松动、脱出者，骨折全部愈合。
[参考文献]
[1]谢柠，苟三怀，刘岩等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，11(13)：1292～1294.
[2]曾纪洲，曲铁兵，潘江等.锁骨钩钢板固定治疗Ⅲ度肩锁关节脱位[J].中华创伤杂志，2002，9(9)：547～550.
[3]费连云，华建国，马英华等.钧钢板治疗肩锁关节脱位锁骨远端粉碎性骨折28例[J].武警医学，2000，11：569., 百拇医药(李俊昌 李彦林)