《一例剖宫产术》术前查对不严谨的教训与对策
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1005-2720(2010)01 - 060 - 02
手术室是为病人施行手术治疗及抢救病人的重要场所,其护理安全是整个护理质量的重要组成部分。因工作的特殊性,故不管在任何环节上出现疏忽和错误都会给病人带来痛苦,甚至危及其生命。因此,加强对手术室的护理管理,提高服务质量,加强护士的责任心,才能防止工作中疏忽和错误的发生,才能有效地杜绝差错、事故的发生。现将我院发生的一例因剖宫产术前查对不严谨而诱发的差错和教训,报告如下。
1 案例报告
我院座落在四川省泸州市的一个小城,是二级甲等县级医院。2008年5月10日9:00,妇产科收住了一位35岁高龄初产妇,经检查:产妇骨盆狭窄,头盆不称,胎儿宫内窘迫,需急诊剖宫产术。当妇产科同志手术室后,护士和巡回护士立即接病人到手术室,并在椎管麻醉下进行手术,术前器械护士常规大声清点敷料和器械,这是巡回护士正在给病员输液,所以只是用耳朵听见器械护士清点完毕,并常规记录清点数目。大约半小时左右,手术快结束前关闭腹腔时,器械护士再次清点敷料数和器械,发现敷料差一张,立即报告手术医生,主刀进行腹腔探查,并查找其它可疑丢失敷料的地方,经腹腔探查后主刀确认无敷料遗留,其它地方也未发现可疑的敷料后进行关腹。当关到一半时,器械护士再次要求主刀医生第二次探查腹腔,结果仍未发现敷料。术毕,手术护士立即报告护士长,护士长立即上报护理部、院办,经研究马上送病人到CT室进行腹腔、盆腔反复扫描,结果显示未发现敷料遗留。
, http://www.100md.com
2 原因及教训
2.1 护理部在差错发生当天紧急召集手术室全体医护人员进行全面调查、分析、总结,找出发生差错的原因。
2.1.1 手术室工作制度执行不力,导致工作中防范意识差。
2.1.2 手术室护士业务素质、工作责任感不够强,导致工作中的疏忽。
2.1.3 手术室护士在术中执行器械敷料清点制度不严格造成敷料清点不清,导致手术时间延长,给病员造成精神负担和经济负担。
2.2 教训
2.2.1 手术室护士由于工作繁忙,未严格按操作规程执行查对制度。
2.2.2 给护理人员精神上造成内疚、紧张与恐惧感。
, 百拇医药
2.2.3 为了杜绝类似差错的发生,反复学习手术室工作制度,护士长带头学习和监督检查各规章制度的执行,不断提高护士素质和责任感,提高服务质量和防范意识,规范护理行为,减少差错事故的发生。
3 对 策
3.1 分析护理过失的原因,对出现护理过失进行有效的处理,及时组织护士进行分析和讨论,查找工作中的安全隐患、薄弱环节,针对存在问题制定新的有效意见和实施办法,总结经验教训,防止过失再次发生。
3.2 建立健全规章制度及护理监控制度,确保规章制度的落实。制度是工作的规范,处理工作的准则,评价工作质量的依据,是消除差错事故的重要措施。建立健全手术室的各项规章制度、职责、规则,使管理更加规范化、科学化、程序化。
3.3 严格执行器械、敷料清点查对制度,每台手术坚持三次清点查对,即:手术前查对、关闭体腔前查对、关闭体腔后查对。
, http://www.100md.com
3.4 敷料管理要规范,手术台上的纱布、器械,器械护士必须做到心中有数,存放有序,不能乱丢,台下无关人员不能乱拿,乱放,最好统一使用显影纱布。
3.5 认真填写手术护理记录单,不得涂改。
4 小 结
手术室是一个较为特殊的职能部门,作为手术室护士,要保证护理质量,防止差错事故的发生,就必须有护理安全管理制度作为保障。提高护士专业技术和素质,增强责任心,加强职业道德教育,始终以患者的利益为中心,定期组织讨论、分析安全隐患发生的原因,借鉴其教训,在每天的手术护理过程中,保持有序的工作秩序,清醒的头脑,从而避免差错事故的发生。, 百拇医药(刘邦跃)
手术室是为病人施行手术治疗及抢救病人的重要场所,其护理安全是整个护理质量的重要组成部分。因工作的特殊性,故不管在任何环节上出现疏忽和错误都会给病人带来痛苦,甚至危及其生命。因此,加强对手术室的护理管理,提高服务质量,加强护士的责任心,才能防止工作中疏忽和错误的发生,才能有效地杜绝差错、事故的发生。现将我院发生的一例因剖宫产术前查对不严谨而诱发的差错和教训,报告如下。
1 案例报告
我院座落在四川省泸州市的一个小城,是二级甲等县级医院。2008年5月10日9:00,妇产科收住了一位35岁高龄初产妇,经检查:产妇骨盆狭窄,头盆不称,胎儿宫内窘迫,需急诊剖宫产术。当妇产科同志手术室后,护士和巡回护士立即接病人到手术室,并在椎管麻醉下进行手术,术前器械护士常规大声清点敷料和器械,这是巡回护士正在给病员输液,所以只是用耳朵听见器械护士清点完毕,并常规记录清点数目。大约半小时左右,手术快结束前关闭腹腔时,器械护士再次清点敷料数和器械,发现敷料差一张,立即报告手术医生,主刀进行腹腔探查,并查找其它可疑丢失敷料的地方,经腹腔探查后主刀确认无敷料遗留,其它地方也未发现可疑的敷料后进行关腹。当关到一半时,器械护士再次要求主刀医生第二次探查腹腔,结果仍未发现敷料。术毕,手术护士立即报告护士长,护士长立即上报护理部、院办,经研究马上送病人到CT室进行腹腔、盆腔反复扫描,结果显示未发现敷料遗留。
, http://www.100md.com
2 原因及教训
2.1 护理部在差错发生当天紧急召集手术室全体医护人员进行全面调查、分析、总结,找出发生差错的原因。
2.1.1 手术室工作制度执行不力,导致工作中防范意识差。
2.1.2 手术室护士业务素质、工作责任感不够强,导致工作中的疏忽。
2.1.3 手术室护士在术中执行器械敷料清点制度不严格造成敷料清点不清,导致手术时间延长,给病员造成精神负担和经济负担。
2.2 教训
2.2.1 手术室护士由于工作繁忙,未严格按操作规程执行查对制度。
2.2.2 给护理人员精神上造成内疚、紧张与恐惧感。
, 百拇医药
2.2.3 为了杜绝类似差错的发生,反复学习手术室工作制度,护士长带头学习和监督检查各规章制度的执行,不断提高护士素质和责任感,提高服务质量和防范意识,规范护理行为,减少差错事故的发生。
3 对 策
3.1 分析护理过失的原因,对出现护理过失进行有效的处理,及时组织护士进行分析和讨论,查找工作中的安全隐患、薄弱环节,针对存在问题制定新的有效意见和实施办法,总结经验教训,防止过失再次发生。
3.2 建立健全规章制度及护理监控制度,确保规章制度的落实。制度是工作的规范,处理工作的准则,评价工作质量的依据,是消除差错事故的重要措施。建立健全手术室的各项规章制度、职责、规则,使管理更加规范化、科学化、程序化。
3.3 严格执行器械、敷料清点查对制度,每台手术坚持三次清点查对,即:手术前查对、关闭体腔前查对、关闭体腔后查对。
, http://www.100md.com
3.4 敷料管理要规范,手术台上的纱布、器械,器械护士必须做到心中有数,存放有序,不能乱丢,台下无关人员不能乱拿,乱放,最好统一使用显影纱布。
3.5 认真填写手术护理记录单,不得涂改。
4 小 结
手术室是一个较为特殊的职能部门,作为手术室护士,要保证护理质量,防止差错事故的发生,就必须有护理安全管理制度作为保障。提高护士专业技术和素质,增强责任心,加强职业道德教育,始终以患者的利益为中心,定期组织讨论、分析安全隐患发生的原因,借鉴其教训,在每天的手术护理过程中,保持有序的工作秩序,清醒的头脑,从而避免差错事故的发生。, 百拇医药(刘邦跃)