重症胸外伤的急救护理体会
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)06 - 90 - 02
胸外伤主要以车祸,高处坠落,塌方挤压以及钝器击打为主,常为闭合性,钝器贯穿胸壁常为开放性。严重的胸部损伤包括肋骨或胸骨骨折、气胸、血胸,心包腔内积液,肺或支气管损伤;食管,纵膈或胸导管损伤等。因其解剖结构复杂,又是负有生命功能的心肺大血管所在,故一旦发生严重损伤时,会影响呼吸循环功能而引起病理生理改变,并发症多,病死率高,因此临床护理非常重要。我科从2004～2009年共收治158例严重胸外伤患者,经过技术的抢救护理,收到较好的效果,现将急救与护理的体会报告如下。
1 临床资料
本组病例158例,男性118例,女性46例,年龄6～80岁,平均45岁,车祸伤58例,坠落伤60例,刀扎伤21例,挤压伤19例,受伤来院就诊时间为15min～5h,就诊时心跳呼吸停止进行心肺复苏16例,处于濒死状态21例,其他处于休克状态。
, 百拇医药
2 结 果
经过急诊抢救以及后续的护理治疗,158例患者治愈89例,好转61例,死亡8例,生存率94.94%。
3 急救措施
3.1 维持呼吸道通畅,保证有效呼吸
3.11 气道通畅严重胸外伤气道通畅时抢救的关键,由于呕吐物、口腔血块或泥沙、痰、分泌物及舌后坠等均可阻塞气道,导致呼吸受阻、乏氧、窒息,因此应迅速清除呼吸道异物或气管插管,必要时行气管切开[1],保持呼吸道通畅。
3.12 吸氧同时给予高流量吸氧,吸氧可以提高肺泡内的氧浓度,促进肺部气体交换,保持组织和器官的正常血氧供应,特别是脑组织氧的供应,以维持正常的生命活动。
3.13 严重者呼吸机辅助呼吸如意识障碍加深,同时血气分析血氧分压≤60%,应果断采取气管切开,呼吸机辅助呼吸,维持有效的血氧供应。本组34例行气管插管,8例行气管切开,均呼吸机辅助呼吸,8例因伤情严重,抢救无效死亡。其余积极抢救、精心护理后康复出院。
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3.2 胸部的开放性伤应立即无菌纱布封闭,变开放性气胸为闭合性气胸。
3.3 迅速建立静脉通路,快速补充血容量严重胸外伤均存在血容量不足和微循环障碍,早期快速补充血容量是抢救成功的关键。故应建立两条以上的静脉通路,必要时深静脉置管,以快速大量补液。配血,输血,及时补充有效循环血量,根据心电监测,血流动力学监测及时调整补液速度,纠正酸碱失衡,为后续治疗赢得时间。
3.4 胸腔闭式引流严重胸外伤多合并肋骨骨折、血胸、气胸,特别是张力性气胸,应立即行胸腔闭式引流术,以引出积气,积液,恢复胸腔内负压。
护理措施:(1)卧位:斜坡卧位,保持引流通畅,定时挤压15～30分钟。(2)保持引流装置的密闭。(3)严格无菌操作。(4)密切记录24h引流液颜色、性质、量。(5)拔管后主要观察伤口有无渗液,病人有无呼吸困难及体温上升。(6)深呼吸、咳嗽等肺功能锻炼。
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3.5 开胸止血如为心脏损伤,心包填塞及肋间动脉断裂等则紧急开胸止血[2]。
4 严密观察病情变化
4.1 观察呼吸情况多根多处肋骨骨折时常有连枷胸,会导致胸壁浮动,产生反常呼吸和纵膈摆动,导致呼吸、循环障碍,应尽快纠正。主要措施:(1)观察生命体征,重要是反常呼吸的次数。(2)持续监测血氧饱和度情况。在高流量吸氧的情况下SpO2≤90%,即做血气分析,同时面罩给养或面罩加鼻塞导管给氧。(3)协调医生进行胸壁固定,以减轻或消除反常呼吸。(4)上述处理后血气分析SCO2≤60%则呼吸机辅助呼吸,以维持有效呼吸及血氧的供应。
4.2 缺氧的观察持续多功能监护仪的监测。除以上生命体征及血氧饱和度的观察外,还应密切注意患者的一般状态,如出现烦躁不安、出虚汗、颜面潮红、心率快、呼吸浅快及口唇发绀等,说明缺氧加重,应立即采取措施,同时监测血氧分析,为有效氧疗提供依据。
, 百拇医药
4.3 观察出血情况进行性血胸时观察的关键,胸腔闭式引流持续2～3h,每小时血量≥200ml,伴有血压下降,脉搏增快,面色苍白,四肢厥冷,烦躁等失血性征象时,应考虑胸腔内活动性出血,立即做术前准备,剖胸探查。
4.4 咯血的观察若痰中带血,提示为轻度肺、支气管损伤。肺挫伤时,由于循环压力低,肺组织的弹性回缩等特点,肺出血多能自行停止,由于其病变广泛,多数不主张手术治疗。咯血或咳大量泡沫样血痰,呼吸困难加重,胸腔闭式引流瓶内有大量其他溢出,常提示肺、支气管严重损伤。应加强心理护理,稳定情绪,鼓励其咳出气管内积液,以免阻塞气道,发生肺不张,积极做为剖胸探查的术前准备。
4.5 观察有无其他脏器损伤对有腹部体征和症状的患者或胸部伤情轻而全身情况进一步恶化者,要考虑胸腹联合伤或其他合并伤,如肝、脾破裂,故应经常注意腹部情况,如有恶化,及时报告主治医师,合并脑部损伤者,要严密观察意识、瞳孔、呼吸、血压等情况,及时发现颅内出血及脑疝征象。
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4.6 尿量的观察尿量反映肾血流灌注情况与全身血容量十分充足的一项敏感指标,通过观察尿量,可了解患者失血的程度,有无合并肾挫伤,膀胱损伤等,同时可以了解休克纠正的程度,严重胸外伤患者在休克期常规留置导尿,监测每小时尿量,尿量一般要求保持在30ml/h,尿比重在1.015～1.025,若尿量≤17ml,尿比重≤1.015,常为肾供血不足或灌注压过低所致。
5 肺部并发症的预防
5.1 有效抗生素的应用严重胸部创伤患者机体抵抗力低下,在抢救开始时,除严格遵守无菌操作外,强调早期、有效、正确、合理的抗生素应用,避免肺部和胸腔的严重感染而造成患者的死亡,并根据痰培养及药敏情况,及时调整敏感抗生素,以控制感染。
5.2 创伤性湿肺的处理严重胸部穿上及肺大面积挫伤、水肿、肺泡功能丧失、通气及换气功能障碍、出现呼吸困难,呼吸道分泌物增多等一系列症状。因此,在纠正休克的同时,注意补液速度和量,最后能在CVP监测下24h匀速补液[3],避免液体过量或短时间内输入大量液体,并应用大量糖皮质激素改善组织水肿。
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5.3 肺不张的预防严重胸外伤肺挫伤后,因疾病影响加之疼痛限制呼吸,很容易造成肺不张,因此有效的尽早的深呼吸、咳嗽、吹气球等的肺功能锻炼能有效预防肺不张。
6 重视护士的专业素质
严重胸外伤病情复杂、紧急、变化快、病死率高,稍一疏忽即可造成患者死亡。因此,提高护士的专业素质,加强责任心是抢救成功、减少并发症、促进康复的关键。
6.1 心理素质护士应具备高速时职业道德,强烈的责任感和同情心,自觉、主动、竭尽全力为患者服务,全身心投入到抢救工作中。护士应有敏锐的观察力,才能从患者身上获取重要资料,帮助医生诊断伤情,评价治疗及护理效果以预防可能发生的问题,具有非常重要的作用。准确的判断力,面对患者的并且经过独立思考,准确判断出抢救步骤,协助医师做好抢救工作。护士要有积极稳定的情绪,忙乱与慌张会给患者带来绝望的情绪,加重患者伤情,给抢救带来困难,相反,沉着冷静的态度,积极的情绪,和善可亲的表情,可唤起患者治愈的信心[4],促进病情康复。
, 百拇医药
6.2 业务素质首先要有扎实的理论基础,还应有娴熟的操作技巧,做到“稳、准、快”,即做到动作轻柔、协调、操作准确无误、动作娴熟,干净利落,为抢救赢得时间。
6.3 加强责任心责任在医疗护理中显得尤为重要,加强责任心能及时发现患者的病情变化,加强责任心,能从护理角度做到预防并发症,如预防肺不张的有效咳嗽,咳痰,以及疼痛的观察及护理,还应针对性的心理疏导都能说明责任心的重要。
【参考文献】
[1] 黄阳.心脏刀刺伤的急救护理[J].实用护理杂志,1996,10.
[2] 佘小银.胸部外伤ARDS的治疗体会[J].中国医药导报,2007,4(31):35.
[3] 孙林,吴俊,王立杰.重症胸外伤91例救治体会[J].中国现代医生,2007,45(13):33.
[4] 朴连玉,沈兴艳,史冬冬.重症胸外伤的急救护理.现代护理,2000,12., 百拇医药(陈国梅 赵艳丽 王玉凤)
胸外伤主要以车祸,高处坠落,塌方挤压以及钝器击打为主,常为闭合性,钝器贯穿胸壁常为开放性。严重的胸部损伤包括肋骨或胸骨骨折、气胸、血胸,心包腔内积液,肺或支气管损伤;食管,纵膈或胸导管损伤等。因其解剖结构复杂,又是负有生命功能的心肺大血管所在,故一旦发生严重损伤时,会影响呼吸循环功能而引起病理生理改变,并发症多,病死率高,因此临床护理非常重要。我科从2004～2009年共收治158例严重胸外伤患者,经过技术的抢救护理,收到较好的效果,现将急救与护理的体会报告如下。
1 临床资料
本组病例158例,男性118例,女性46例,年龄6～80岁,平均45岁,车祸伤58例,坠落伤60例,刀扎伤21例,挤压伤19例,受伤来院就诊时间为15min～5h,就诊时心跳呼吸停止进行心肺复苏16例,处于濒死状态21例,其他处于休克状态。
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2 结 果
经过急诊抢救以及后续的护理治疗,158例患者治愈89例,好转61例,死亡8例,生存率94.94%。
3 急救措施
3.1 维持呼吸道通畅,保证有效呼吸
3.11 气道通畅严重胸外伤气道通畅时抢救的关键,由于呕吐物、口腔血块或泥沙、痰、分泌物及舌后坠等均可阻塞气道,导致呼吸受阻、乏氧、窒息,因此应迅速清除呼吸道异物或气管插管,必要时行气管切开[1],保持呼吸道通畅。
3.12 吸氧同时给予高流量吸氧,吸氧可以提高肺泡内的氧浓度,促进肺部气体交换,保持组织和器官的正常血氧供应,特别是脑组织氧的供应,以维持正常的生命活动。
3.13 严重者呼吸机辅助呼吸如意识障碍加深,同时血气分析血氧分压≤60%,应果断采取气管切开,呼吸机辅助呼吸,维持有效的血氧供应。本组34例行气管插管,8例行气管切开,均呼吸机辅助呼吸,8例因伤情严重,抢救无效死亡。其余积极抢救、精心护理后康复出院。
, http://www.100md.com
3.2 胸部的开放性伤应立即无菌纱布封闭,变开放性气胸为闭合性气胸。
3.3 迅速建立静脉通路,快速补充血容量严重胸外伤均存在血容量不足和微循环障碍,早期快速补充血容量是抢救成功的关键。故应建立两条以上的静脉通路,必要时深静脉置管,以快速大量补液。配血,输血,及时补充有效循环血量,根据心电监测,血流动力学监测及时调整补液速度,纠正酸碱失衡,为后续治疗赢得时间。
3.4 胸腔闭式引流严重胸外伤多合并肋骨骨折、血胸、气胸,特别是张力性气胸,应立即行胸腔闭式引流术,以引出积气,积液,恢复胸腔内负压。
护理措施:(1)卧位:斜坡卧位,保持引流通畅,定时挤压15～30分钟。(2)保持引流装置的密闭。(3)严格无菌操作。(4)密切记录24h引流液颜色、性质、量。(5)拔管后主要观察伤口有无渗液,病人有无呼吸困难及体温上升。(6)深呼吸、咳嗽等肺功能锻炼。
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3.5 开胸止血如为心脏损伤,心包填塞及肋间动脉断裂等则紧急开胸止血[2]。
4 严密观察病情变化
4.1 观察呼吸情况多根多处肋骨骨折时常有连枷胸,会导致胸壁浮动,产生反常呼吸和纵膈摆动,导致呼吸、循环障碍,应尽快纠正。主要措施:(1)观察生命体征,重要是反常呼吸的次数。(2)持续监测血氧饱和度情况。在高流量吸氧的情况下SpO2≤90%,即做血气分析,同时面罩给养或面罩加鼻塞导管给氧。(3)协调医生进行胸壁固定,以减轻或消除反常呼吸。(4)上述处理后血气分析SCO2≤60%则呼吸机辅助呼吸,以维持有效呼吸及血氧的供应。
4.2 缺氧的观察持续多功能监护仪的监测。除以上生命体征及血氧饱和度的观察外,还应密切注意患者的一般状态,如出现烦躁不安、出虚汗、颜面潮红、心率快、呼吸浅快及口唇发绀等,说明缺氧加重,应立即采取措施,同时监测血氧分析,为有效氧疗提供依据。
, 百拇医药
4.3 观察出血情况进行性血胸时观察的关键,胸腔闭式引流持续2～3h,每小时血量≥200ml,伴有血压下降,脉搏增快,面色苍白,四肢厥冷,烦躁等失血性征象时,应考虑胸腔内活动性出血,立即做术前准备,剖胸探查。
4.4 咯血的观察若痰中带血,提示为轻度肺、支气管损伤。肺挫伤时,由于循环压力低,肺组织的弹性回缩等特点,肺出血多能自行停止,由于其病变广泛,多数不主张手术治疗。咯血或咳大量泡沫样血痰,呼吸困难加重,胸腔闭式引流瓶内有大量其他溢出,常提示肺、支气管严重损伤。应加强心理护理,稳定情绪,鼓励其咳出气管内积液,以免阻塞气道,发生肺不张,积极做为剖胸探查的术前准备。
4.5 观察有无其他脏器损伤对有腹部体征和症状的患者或胸部伤情轻而全身情况进一步恶化者,要考虑胸腹联合伤或其他合并伤,如肝、脾破裂,故应经常注意腹部情况,如有恶化,及时报告主治医师,合并脑部损伤者,要严密观察意识、瞳孔、呼吸、血压等情况,及时发现颅内出血及脑疝征象。
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4.6 尿量的观察尿量反映肾血流灌注情况与全身血容量十分充足的一项敏感指标,通过观察尿量,可了解患者失血的程度,有无合并肾挫伤,膀胱损伤等,同时可以了解休克纠正的程度,严重胸外伤患者在休克期常规留置导尿,监测每小时尿量,尿量一般要求保持在30ml/h,尿比重在1.015～1.025,若尿量≤17ml,尿比重≤1.015,常为肾供血不足或灌注压过低所致。
5 肺部并发症的预防
5.1 有效抗生素的应用严重胸部创伤患者机体抵抗力低下,在抢救开始时,除严格遵守无菌操作外,强调早期、有效、正确、合理的抗生素应用,避免肺部和胸腔的严重感染而造成患者的死亡,并根据痰培养及药敏情况,及时调整敏感抗生素,以控制感染。
5.2 创伤性湿肺的处理严重胸部穿上及肺大面积挫伤、水肿、肺泡功能丧失、通气及换气功能障碍、出现呼吸困难,呼吸道分泌物增多等一系列症状。因此,在纠正休克的同时,注意补液速度和量,最后能在CVP监测下24h匀速补液[3],避免液体过量或短时间内输入大量液体,并应用大量糖皮质激素改善组织水肿。
, 百拇医药
5.3 肺不张的预防严重胸外伤肺挫伤后,因疾病影响加之疼痛限制呼吸,很容易造成肺不张,因此有效的尽早的深呼吸、咳嗽、吹气球等的肺功能锻炼能有效预防肺不张。
6 重视护士的专业素质
严重胸外伤病情复杂、紧急、变化快、病死率高,稍一疏忽即可造成患者死亡。因此,提高护士的专业素质,加强责任心是抢救成功、减少并发症、促进康复的关键。
6.1 心理素质护士应具备高速时职业道德,强烈的责任感和同情心,自觉、主动、竭尽全力为患者服务,全身心投入到抢救工作中。护士应有敏锐的观察力,才能从患者身上获取重要资料,帮助医生诊断伤情,评价治疗及护理效果以预防可能发生的问题,具有非常重要的作用。准确的判断力,面对患者的并且经过独立思考,准确判断出抢救步骤,协助医师做好抢救工作。护士要有积极稳定的情绪,忙乱与慌张会给患者带来绝望的情绪,加重患者伤情,给抢救带来困难,相反,沉着冷静的态度,积极的情绪,和善可亲的表情,可唤起患者治愈的信心[4],促进病情康复。
, 百拇医药
6.2 业务素质首先要有扎实的理论基础,还应有娴熟的操作技巧,做到“稳、准、快”,即做到动作轻柔、协调、操作准确无误、动作娴熟,干净利落,为抢救赢得时间。
6.3 加强责任心责任在医疗护理中显得尤为重要,加强责任心能及时发现患者的病情变化,加强责任心,能从护理角度做到预防并发症,如预防肺不张的有效咳嗽,咳痰,以及疼痛的观察及护理,还应针对性的心理疏导都能说明责任心的重要。
【参考文献】
[1] 黄阳.心脏刀刺伤的急救护理[J].实用护理杂志,1996,10.
[2] 佘小银.胸部外伤ARDS的治疗体会[J].中国医药导报,2007,4(31):35.
[3] 孙林,吴俊,王立杰.重症胸外伤91例救治体会[J].中国现代医生,2007,45(13):33.
[4] 朴连玉,沈兴艳,史冬冬.重症胸外伤的急救护理.现代护理,2000,12., 百拇医药(陈国梅 赵艳丽 王玉凤)