【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2010)07 - 100 - 01

    【摘要】目的 分析护理病历存在的问题,提高护理病历书写质量。方法 随机抽取240份护理病历,对存在问题进行分析。结果 护理记录中存在的问题与护理人员技术水平、责任心、法律观念、医护沟通及科室护理质控人员有关。结论 通过实施改进措施,护理病历存在的问题明显减少,为防范和解决各种医疗纠纷提供了重要的法律依据。

    【关键词】护理病历;问题;改进措施

    护理病历不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价患者从入院到出院全过程工作质量的一个重要方面[1],是具有法律效力的资料,在法律举证中有着重要作用。因此,提高护理病历书写质量,是维护护理人员自身权益和实现自我保护的坚实基础。

    1 临床资料

    从2008年10月至2009年10月的病历中随机抽取240份,其中一级护理病历42份,重危患者病历3份,死亡患者病历2份。对照《辽宁省护理记录书写规范》进行质控,对存在的问题进行分析,并采取相应的改进措施 ......