疗养环节安全及对策
近年来全国医患关系紧张是不争的事实，各种恶性医疗纠纷案件持续增长，对医疗安全提出了严峻的考验。疗养院是运用疗养学的理论和技术，增进人体健康、防治疾病、促进伤病康复的医疗保健机构，这个定义明确了疗养院的责任所在，强化疗养安全意识也势在必行。长期以来，各种疗养院所本着“疗养无小事”的原则认真对待疗养工作的每一个环节，力求完美服务，努力消除安全隐患。尤其近年来随着国民经济的根本好转，对硬件基础设施投入力度逐年加大，营院整治、康复器材、体检设备、车辆供应等有了很大幅度的提高，基本上做到了环境优美、保障有力、服务一流。但距离功能齐备、技术先进、安全可靠还在不同程度上存在差距，尤其在疗养各环节的安全方面还时有不良事件发生，值得我们在疗养工作中不断总结经验教训，积极探索有效办法，提高安全效能。
1发证部门和疗养员单位卫生机构必须严格掌握疗养入院适应证
疗养选择有着严格的科学性，在有关疗养的专业书籍上都有明确的疗养原则(体质适合疗养，入院前应有比较明确的诊断和体检资料，生活能够自理)，规定了严格的疗养禁忌证，如：①各种疾病的急性期、慢性病进展期和有严重并发症者。②各类传染病及可能继续传染者。③有出血倾向和恶性贫血者。④精神病、癫痫、中度以上的老年性痴呆。⑤凡需外科手术的各种疾病，或手术后不具备疗养指征者。⑥各种恶性肿瘤尚需进行化学或放射线治疗者。⑦妇女正常妊娠26周以后不宜疗养；平原孕妇不得到海拔1 000 m以上高原地区疗养。妊娠期禁止矿泉浴和泥疗。⑧严重器质性疾病者，如心衰、肾衰等，病情容易出现反复、严重伤病残生活不能自理者等[1]。这些标准明确的禁忌证，是各个疗养部门多年来经验教训的结晶，是保证疗养安全的基石，必须严格遵照执行，不应碍于人情、关系等其他因素，随意安排疗养。如我院发生过1例某疗养员入院前未进行体检，入院后体检发现谷丙转氨酶明显异常，遂即被劝退的事例。不同的疗养地，其气候特点、疗养因子性质和生活习惯均有差异，对于疗养员形成一定限制，比如高海拔地区不宜于平原地区孕妇、甲状腺机能亢进和慢性心脑肺疾病等对氧浓度比较依赖的人休养；放射病不能行氡泉浴；年老体弱、多种疾病、行动不便的人不宜长途旅行等，在我院发生过1例过于肥胖的疗养员，来院时长途旅行过于颠簸劳累，诱发腰椎间盘突出，入院后困于床上，未能参加一次疗养活动。
2疗养员和陪同家属要充分做好入院前准备
健康疗养一般不需特殊准备，但有特殊生活习惯的人要慎重考虑，比如回民忌食猪肉，一般疗养院难以做到严格的回民饮食；大多疗养院风景秀丽，花草繁多，致敏因素多，因此过敏体质和经常支气管哮喘发作的人应随身携带应急药品，不得一人独自外出，某院曾发生1例支气管哮喘疗养员外出散步时因花粉过敏导致哮喘急性发作，经紧急抢救方得脱险。慢性疾病维持用药的疗养员，来前要根据疗养期限备足用药，虽然疗养院一般备有各种治疗药物，但与具体某个疗养员的常用药物相比，可能存在生产厂家、剂量、批号、质量方面的差异，如果入院后调整使用新药物，可能影响疗效，我院曾出现某疗养员要求使用某固定批号诺和灵的事例，结果找遍全市也未能购得。轻度老年性痴呆入院疗养，需要家属全程陪同，不可大意，在某疗养院发生过1例家属去参加景观治疗，把痴呆疗养员留在院内自行活动，结果该疗养员走失，后经热心出租车司机送回的事例，值得借鉴。再如某高级别疗养员患有多种基础疾病，在原驻地病情稳定，家属认为可以外出疗养，结果连续3年暑期到北戴河疗养时，每次到后3～5 d内即出现病情反复，不得不中断疗养，返回原驻地治疗。我们分析主要原因是该疗养员已经适应原来生活环境，在抵抗力很低的情况下，不能适应新环境，从而诱发疾病反复，此事例充分说明了严格把握疗养入口关的重要性。
3疗养院要切实把好疗养环节安全
疗养院的防治手段分为自然疗养因子(包括气候、日光、海水、医用矿泉、治疗泥、景观、森林、岩洞、沙漠等)、人工疗养因子(运动疗法、物理疗法、中医、心理)和社会心理疗养因子3类，应用每一类因子时都有其适应证和禁忌证[2]，在活动中应根据不同环节制定具体应对措施，比如海浴安全3个关键环节：病情环节(是否可以海浴，以及采取游泳、擦拭、半身浸泡、浅水站立、浅水坐浴的方式选择)、观察环节、救护与后续治疗环节。例如某疗养院一疗养员在海浴时突发脑出血，继而淹溺，护泳队紧急救护上岸，但该院不具备气管插管、呼吸机等急救设施，不能进行后续救护治疗，经向友邻求助后才予以解决，因此一个环节也不可疏忽。疗养活动的安排要有针对性，注意人群的特殊性，对于不适合参加某项活动的人员，要坚决劝止，防止发生意外。院内活动时注意体育活动和使用训练器材时意外伤害发生；外出时注意上下车和危险地点的防护、行进的速度控制；坚持严格的日常生活管理，需要保持一定的纪律约束性，制止酗酒、通宵打麻将、过度娱乐、私自海浴等，防止出现疗养比正常生活更无规律、更加疲劳的现象，在各海滨疗养院时有发生疗养员私自海浴淹亡事故，大量饮酒诱发重症胰腺炎、消化道出血等恶性事件发生。注意饮食卫生，尤其疗养员在购买当地的海鲜食品时要加以指导，防止上当受骗，比如在游动摊点购买容易腐烂变质的海鲜时必须慎重；坚决杜绝疗养员在外部饮食摊点进餐；每年暑期我院都要接诊大量食物中毒的外地游客，是为教训。
4医务人员要扎实掌握疗养知识技能
在疗养期间，疗养员出现感冒发烧、肠炎、轻度外伤等情况多见，医务人员处理也较容易，疑难重症较为少见，但正是因为长期如此，造成很多疗养科医务人员面对突发重症抢救时心理恐慌、束手无策；不会人工呼吸、心前区按压，不会使用心电图机、除颤机、呼吸机，不能气管插管，严重者急救器材长期闲置至损坏，平时未予检修，到急救时才发现，更有甚者，自恃多年来未出现危重急救情况，根本不予配置急救设施。疗养院的医务人员除必备的通用医疗知识技能外，对自然因子环节的把握上应该更加全面细致，比如说矿泉浴分为氡泉、硫化氢泉、碘泉、砷泉等，每一种各有其适应证和禁忌证，泉浴时间也有严格限制，如放纵疗养员自由浸泡，就可能出现泉水中过多的有害元素进入体内，出现难于处理的不适症状。笔者曾见报告，一平素健康者长期坚持矿泉浴，出现顽固性头晕，多方检查不能查明病因，后经停止矿泉浴，1年后才逐渐缓解。再如进行养生气功锻炼时，医护人员能否事先将稳定期精神病、情绪自控能力较差、神经质状态的人排除出来，则更涉及疗养安全关键。
5疗养院要坚持良好的基础性管理、应急性训练
大多数疗养院因疗养成员简单、疗养因子包容性强，不需过多干预，医务人员容易形成身份认同感差、学习主动性不强，有部分人不安心疗养工作，想办法调动岗位，还有部分人则满足于招待员式的工作模式，不求技术含量，长期以来也就形成了大多数疗养院因循守旧、毫无特色、隐患重重的局面。要改变现状则必须强化基础性教育管理、强化危机意识和处突手段，在自我控制、平行控制、环节控制上定制度拿措施。比如在医护人员急救技能的培训上，单纯性疗养院在疗养淡季及时将人员派出进修，注意进修科目与本单位所需密切结合，比如可以侧重急诊科、心内科、神经内科的进修学习；综合性疗养院由于本身具有医疗部分，可以采取定期轮转培训，任务重时抽调临床技术成熟的人员予以支持，容易出现突发危重症的疗养科主任一般由临床科选任等措施。比如我院属综合性疗养院，为强化临床技能的交流提高，特别制定了“一职双岗”制度，疗养科关科后自动回指定临床科工作，临床科医生晋升职称前必须到疗养科轮转，以制度形式强化临床技能培训与交流；每年暑期前举行全院急救训练演练，全面检查急救器材药品。由于长期以来坚持这种做法，已经多次在疗养员的危重抢救中发挥关键作用，还多次在友邻单位的急救中发挥火线支援的重要作用。一般情况下，对于常见的医疗安全、海浴安全、景观安全等各单位还能做到高度重视、常抓不懈，但对于突发安全事件考虑则可能较少，比如防火、防雷、防电、防震等是否有设施、有预案、有演练，入院介绍时是否对疗养员进行了相关教育，有无醒目的教育专栏，对于老旧房屋、线路老化是否及时整改，房屋抗震性能如何，房屋地板的防滑性能如何，防火通道是否通畅，室内是否配备防火设施，疗养员是否熟悉摆放位置和使用方法，烟雾报警器和自动喷水器是否灵敏，房间有无急救呼叫器等等。季节性工作有无制度，比如夏季对蚊蝇虫蜱的杀灭、秋冬季对干枯草树的清理、林区禁止火种的管理等等，都需要各单位拿出一定的时间精力进行落实管理，定期演练。
疗养院应建设成为高中级干部的健康促进基地、特种职业人员的疗养基地、慢性疾病的康复基地和保健人员的培训基地，这就不仅需要医务人员具有高超的医疗疗养保健技能、优良的服务态度、完善的疗养设施，还需要高度敏感的安全意识。所有目标的实现都必须建立在安全第一的基础之上，只有切实全面抓好环节安全、大力消除安全隐患、迅即妥善处理突发事件，才能确保我们的疗养事业按照要求又好又快、健康发展。
参考文献
1丁继华.主编.现代疗养院疗养技术与规范化管理实务全书[M].长春：银声音像出版社,2004.5
2曹国英.主编.疗养技术常规[M].北京：人民军医出版社，1999.9
(收稿日期：2008-10-22), http://www.100md.com(王兴华 王世浩 田秀琴)
1发证部门和疗养员单位卫生机构必须严格掌握疗养入院适应证
疗养选择有着严格的科学性，在有关疗养的专业书籍上都有明确的疗养原则(体质适合疗养，入院前应有比较明确的诊断和体检资料，生活能够自理)，规定了严格的疗养禁忌证，如：①各种疾病的急性期、慢性病进展期和有严重并发症者。②各类传染病及可能继续传染者。③有出血倾向和恶性贫血者。④精神病、癫痫、中度以上的老年性痴呆。⑤凡需外科手术的各种疾病，或手术后不具备疗养指征者。⑥各种恶性肿瘤尚需进行化学或放射线治疗者。⑦妇女正常妊娠26周以后不宜疗养；平原孕妇不得到海拔1 000 m以上高原地区疗养。妊娠期禁止矿泉浴和泥疗。⑧严重器质性疾病者，如心衰、肾衰等，病情容易出现反复、严重伤病残生活不能自理者等[1]。这些标准明确的禁忌证，是各个疗养部门多年来经验教训的结晶，是保证疗养安全的基石，必须严格遵照执行，不应碍于人情、关系等其他因素，随意安排疗养。如我院发生过1例某疗养员入院前未进行体检，入院后体检发现谷丙转氨酶明显异常，遂即被劝退的事例。不同的疗养地，其气候特点、疗养因子性质和生活习惯均有差异，对于疗养员形成一定限制，比如高海拔地区不宜于平原地区孕妇、甲状腺机能亢进和慢性心脑肺疾病等对氧浓度比较依赖的人休养；放射病不能行氡泉浴；年老体弱、多种疾病、行动不便的人不宜长途旅行等，在我院发生过1例过于肥胖的疗养员，来院时长途旅行过于颠簸劳累，诱发腰椎间盘突出，入院后困于床上，未能参加一次疗养活动。
2疗养员和陪同家属要充分做好入院前准备
健康疗养一般不需特殊准备，但有特殊生活习惯的人要慎重考虑，比如回民忌食猪肉，一般疗养院难以做到严格的回民饮食；大多疗养院风景秀丽，花草繁多，致敏因素多，因此过敏体质和经常支气管哮喘发作的人应随身携带应急药品，不得一人独自外出，某院曾发生1例支气管哮喘疗养员外出散步时因花粉过敏导致哮喘急性发作，经紧急抢救方得脱险。慢性疾病维持用药的疗养员，来前要根据疗养期限备足用药，虽然疗养院一般备有各种治疗药物，但与具体某个疗养员的常用药物相比，可能存在生产厂家、剂量、批号、质量方面的差异，如果入院后调整使用新药物，可能影响疗效，我院曾出现某疗养员要求使用某固定批号诺和灵的事例，结果找遍全市也未能购得。轻度老年性痴呆入院疗养，需要家属全程陪同，不可大意，在某疗养院发生过1例家属去参加景观治疗，把痴呆疗养员留在院内自行活动，结果该疗养员走失，后经热心出租车司机送回的事例，值得借鉴。再如某高级别疗养员患有多种基础疾病，在原驻地病情稳定，家属认为可以外出疗养，结果连续3年暑期到北戴河疗养时，每次到后3～5 d内即出现病情反复，不得不中断疗养，返回原驻地治疗。我们分析主要原因是该疗养员已经适应原来生活环境，在抵抗力很低的情况下，不能适应新环境，从而诱发疾病反复，此事例充分说明了严格把握疗养入口关的重要性。
3疗养院要切实把好疗养环节安全
疗养院的防治手段分为自然疗养因子(包括气候、日光、海水、医用矿泉、治疗泥、景观、森林、岩洞、沙漠等)、人工疗养因子(运动疗法、物理疗法、中医、心理)和社会心理疗养因子3类，应用每一类因子时都有其适应证和禁忌证[2]，在活动中应根据不同环节制定具体应对措施，比如海浴安全3个关键环节：病情环节(是否可以海浴，以及采取游泳、擦拭、半身浸泡、浅水站立、浅水坐浴的方式选择)、观察环节、救护与后续治疗环节。例如某疗养院一疗养员在海浴时突发脑出血，继而淹溺，护泳队紧急救护上岸，但该院不具备气管插管、呼吸机等急救设施，不能进行后续救护治疗，经向友邻求助后才予以解决，因此一个环节也不可疏忽。疗养活动的安排要有针对性，注意人群的特殊性，对于不适合参加某项活动的人员，要坚决劝止，防止发生意外。院内活动时注意体育活动和使用训练器材时意外伤害发生；外出时注意上下车和危险地点的防护、行进的速度控制；坚持严格的日常生活管理，需要保持一定的纪律约束性，制止酗酒、通宵打麻将、过度娱乐、私自海浴等，防止出现疗养比正常生活更无规律、更加疲劳的现象，在各海滨疗养院时有发生疗养员私自海浴淹亡事故，大量饮酒诱发重症胰腺炎、消化道出血等恶性事件发生。注意饮食卫生，尤其疗养员在购买当地的海鲜食品时要加以指导，防止上当受骗，比如在游动摊点购买容易腐烂变质的海鲜时必须慎重；坚决杜绝疗养员在外部饮食摊点进餐；每年暑期我院都要接诊大量食物中毒的外地游客，是为教训。
4医务人员要扎实掌握疗养知识技能
在疗养期间，疗养员出现感冒发烧、肠炎、轻度外伤等情况多见，医务人员处理也较容易，疑难重症较为少见，但正是因为长期如此，造成很多疗养科医务人员面对突发重症抢救时心理恐慌、束手无策；不会人工呼吸、心前区按压，不会使用心电图机、除颤机、呼吸机，不能气管插管，严重者急救器材长期闲置至损坏，平时未予检修，到急救时才发现，更有甚者，自恃多年来未出现危重急救情况，根本不予配置急救设施。疗养院的医务人员除必备的通用医疗知识技能外，对自然因子环节的把握上应该更加全面细致，比如说矿泉浴分为氡泉、硫化氢泉、碘泉、砷泉等，每一种各有其适应证和禁忌证，泉浴时间也有严格限制，如放纵疗养员自由浸泡，就可能出现泉水中过多的有害元素进入体内，出现难于处理的不适症状。笔者曾见报告，一平素健康者长期坚持矿泉浴，出现顽固性头晕，多方检查不能查明病因，后经停止矿泉浴，1年后才逐渐缓解。再如进行养生气功锻炼时，医护人员能否事先将稳定期精神病、情绪自控能力较差、神经质状态的人排除出来，则更涉及疗养安全关键。
5疗养院要坚持良好的基础性管理、应急性训练
大多数疗养院因疗养成员简单、疗养因子包容性强，不需过多干预，医务人员容易形成身份认同感差、学习主动性不强，有部分人不安心疗养工作，想办法调动岗位，还有部分人则满足于招待员式的工作模式，不求技术含量，长期以来也就形成了大多数疗养院因循守旧、毫无特色、隐患重重的局面。要改变现状则必须强化基础性教育管理、强化危机意识和处突手段，在自我控制、平行控制、环节控制上定制度拿措施。比如在医护人员急救技能的培训上，单纯性疗养院在疗养淡季及时将人员派出进修，注意进修科目与本单位所需密切结合，比如可以侧重急诊科、心内科、神经内科的进修学习；综合性疗养院由于本身具有医疗部分，可以采取定期轮转培训，任务重时抽调临床技术成熟的人员予以支持，容易出现突发危重症的疗养科主任一般由临床科选任等措施。比如我院属综合性疗养院，为强化临床技能的交流提高，特别制定了“一职双岗”制度，疗养科关科后自动回指定临床科工作，临床科医生晋升职称前必须到疗养科轮转，以制度形式强化临床技能培训与交流；每年暑期前举行全院急救训练演练，全面检查急救器材药品。由于长期以来坚持这种做法，已经多次在疗养员的危重抢救中发挥关键作用，还多次在友邻单位的急救中发挥火线支援的重要作用。一般情况下，对于常见的医疗安全、海浴安全、景观安全等各单位还能做到高度重视、常抓不懈，但对于突发安全事件考虑则可能较少，比如防火、防雷、防电、防震等是否有设施、有预案、有演练，入院介绍时是否对疗养员进行了相关教育，有无醒目的教育专栏，对于老旧房屋、线路老化是否及时整改，房屋抗震性能如何，房屋地板的防滑性能如何，防火通道是否通畅，室内是否配备防火设施，疗养员是否熟悉摆放位置和使用方法，烟雾报警器和自动喷水器是否灵敏，房间有无急救呼叫器等等。季节性工作有无制度，比如夏季对蚊蝇虫蜱的杀灭、秋冬季对干枯草树的清理、林区禁止火种的管理等等，都需要各单位拿出一定的时间精力进行落实管理，定期演练。
疗养院应建设成为高中级干部的健康促进基地、特种职业人员的疗养基地、慢性疾病的康复基地和保健人员的培训基地，这就不仅需要医务人员具有高超的医疗疗养保健技能、优良的服务态度、完善的疗养设施，还需要高度敏感的安全意识。所有目标的实现都必须建立在安全第一的基础之上，只有切实全面抓好环节安全、大力消除安全隐患、迅即妥善处理突发事件，才能确保我们的疗养事业按照要求又好又快、健康发展。
参考文献
1丁继华.主编.现代疗养院疗养技术与规范化管理实务全书[M].长春：银声音像出版社,2004.5
2曹国英.主编.疗养技术常规[M].北京：人民军医出版社，1999.9
(收稿日期：2008-10-22), http://www.100md.com(王兴华 王世浩 田秀琴)