大容量全肺灌洗治疗尘肺病及其他肺疾患5000例次临床分析(1)
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【摘 要】 目的 探讨大容量全肺灌洗术(WLL)疗效及安全性。方法 对我院1991年3月～2009年5月进行的4 411人5 000例次WLL,就临床症状、肺功能、胸片、并发症等情况进行回顾性分析。结果①全肺灌洗术后10 d,胸闷、胸痛、气短的好转率分别为99%、86%、88%,3年疗效持续巩固。②清除粉尘量:每侧肺平均清除粉尘3 000～5 000 mg,其中游离SiO2 70～200 mg;清除吞尘巨噬细胞107-9个。③远期疗效观察:45例3年随访情况表明,体力明显增加32例(71.7%),治疗前后体重平均增加2.18 kg,感冒、上呼吸道感染次数减少91.1%。肺功能在小气道阻力、弥散功能方面有明显改善。60例远期疗效观察:WLL术后6～7年疗效持续巩固,胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状治疗组较对照组有较好表现。肺功能术后6～7年内无显著性差异,但术前FVC、MVV、FEV1.0、DLCO异常组疗后4～5年组分别为(85.12±3.67)%、(87.13±6.90)%、(85.21±4.14)%、(90.02±1.41)%,较术前 (65.12±6.42)%、(72.14±3.20)%、(69.10±3.20)%、(70.01±4.67)%普遍增高(P<0.01)。胸部X线片病变进展、明显进展率,治疗组为16.7%(5/30)明显低于对照组43.3%(13/30)(P<0.01);稳定率治疗组为83.3%(25/30),高于对照组56.7%(17/30)(P<0.05)。④并发症:随着WLL技术的不断成熟、规范操作,不良反应逐年下降,1994年前并发症发生率为48.11%,1995～2000年为8.40%,2000年后为1.43%,差异有统计学意义(P<0.01)。结论WLL是治疗尘肺病有效方法之一,严格掌握适应证、规范操作可降低不良反应,确保WLL安全。
【关键词】尘肺;大容量全肺灌洗;疗效观察
尘肺是由于长期吸入游离二氧化硅粉尘所致的以肺组织广泛纤维化为主的全身性疾病,临床表现为进行性胸闷、气短、胸痛、咳嗽、咳痰、机体抵抗力下降,易发生呼吸道感染而加重尘肺病的进展,最后完全丧失劳动能力及活动能力,引起肺心病、呼吸衰竭而危及生命。尘肺病治疗包括药物治疗及大容量全肺灌洗(whole-lung lavage,WLL)治疗等。我院自1991年3月15日～2009年5月15日对4 411例尘肺及其他肺疾患患者进行WLL治疗,手术5 000例次,均取得满意疗效,并积累了一定的治疗经验,现报告如下。
1对象与方法
1.1一般资料全部病例均为我院住院患者,男4 394例,女17例;年龄最低18岁,最高72岁,平均(58.6±6.8)岁;尘肺患者4 371例,其中煤工尘肺3 180例,矽肺1 121例,电焊工尘肺22例,石棉肺2例,水泥尘肺10例,石墨尘肺6例,铸工尘肺6例,锡末沉着症3例,有机尘肺2例,混合尘肺19例。其他肺疾患40例,其中:肺泡蛋白沉积症7例,误吸10例,慢性支气管炎8例,支气管扩张10例,哮喘3例,特发性肺间质纤维化2例。尘肺病诊断分期:0+期495例,Ⅰ期2 631例,Ⅰ+期217例,Ⅱ期572例,Ⅱ+期176例,Ⅲ 期280例。合并慢性支气管炎772例,肺感染98例,肺气肿849例,陈旧性肺结核168例,高血压病2 015例,糖尿病154例,心肌缺血175例。双肺同期灌洗3 317例,单肺灌洗1 683例。
1.2麻醉方法全部病例均采用全身静脉复合麻醉,术前日晚口服安定5～10 mg,术前30 min肌注安定10 mg,阿托品0.5 mg。麻醉诱导后,待患者意识消失,肌肉松弛满意,插入左侧双腔导管,经对两肺呼吸音、气道压、纤维支气管镜、“水杯气泡法”等检测,验证双腔管对位及两肺分隔满意后,一侧肺纯氧通气,另侧肺反复灌洗。
1991年3月～2003年12月1 964例麻醉诱导药:依次静注γ-羟丁酸钠2.5 g,硫喷妥钠3～5 mg/kg,芬太尼2 μg/kg,琥珀胆碱1～2 mg/kg,硝酸甘油7～9 μg/kg。麻醉维持:1%普鲁卡因500 mL+琥珀胆碱500 mg+杜冷丁100 mg持续静点,给药滴数根据病人病情、体重、耐受情况等及时调整。2004年至今麻醉诱导常用诱导药物为:咪达唑仑0.1 mg/kg,异丙酚1 mg/kg,维库溴铵0.08 mg/kg,芬太尼3 μg/kg,琥珀胆碱1.5～2 mg/kg。麻醉维持配制异丙酚复合液60 mL(复合液中异丙酚400 mg+芬太尼0.2 mg+维库溴铵16 mg),以1～4 mg /kg·h-1的速度用微量泵持续输注,术中根据病人循环系统情况和麻醉深浅酌情随时调整麻醉药注入剂量及(或)单次追加麻醉药。术中常规呼吸管理及监测[1]。
1.3治疗方法完善术前检查,选择WLL适应证,除外禁忌证[2],进行血尿常规、全血生化、肺功能、动脉血气分析、胸部正位片、心电图等检查;Ⅱ期以上患者常规行胸部CT检查;对术前有并发症的患者,控制并发症,病情平稳后行WLL。WLL灌洗方法按文献[3]进行,1996年后按规范的WLL[4]进行。采用37℃无菌生理盐水,每次灌洗量
1 000～ 1 500 mL,每侧肺灌洗不超过15次,灌洗总量10～20 L,以灌洗回收液由黑色混浊变为无色澄清为止;于第3、6、9次引流末及每侧肺灌洗完毕进行纯氧正压通气交替负压吸引(简称加压通气),应用另一台麻醉机,连接双腔管灌洗侧肺,通过气囊手控间歇正压纯氧通气,其频率与机械通气同步,每次最大压力4 kPa,正压通气3～5次后负压吸引,在外径3 mm硅胶管上标记左右导管的深度,以灭菌石蜡油涂擦,负压在50 kPa以内,并保持硅胶管与管壁之间开放状态。术后继续吸氧6～7 h,注意保暖,避免受凉,常规抗感染、补钾治疗3～5 d。
2疗效观察
全部患者疗后10 d观察临床症状变化;对126例疗后3～6月及45例疗后2～3年患者来院随访进行疗效观察,观察临床症状、感冒及上呼吸道感染次数、体质体力变化、肺功能、胸片表现;深入各矿区对疗后6～10年患者按照严格的配对条件进行远期疗效配对观察:①疗前尘肺期别相同。②工龄、接尘累计剂量(接尘年限)相近。③年龄相近。④无并发症或并发症与治疗组相同。⑤吸烟与否相近。⑥性别相同。⑦接触的粉尘性质相同或相近。获取资料完整的治疗组30例及对照组30例,观察临床症状、肺功能、胸片变化;采用回顾性队列研究,对灌洗后10～14年54例患者及199例未灌洗患者分析患者生活质量(quality of life,QL)、尘肺晋级率、死亡率、并发症发生率情况 ......
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