肺栓塞诊断概要(2)
3 影像学诊断
影像学检查在肺栓塞诊断中占有重要地位。放射性核素肺显像是安全、无创和有价值的肺栓塞诊断方法，但有50%～70%的肺扫描结果不确定，假阳性高，需作进一步检查。肺动脉造影在临床上一直未得到广泛应用，在英国也只有1/3的医院可做此项检查，我国则更少。肺动脉造影检查的并发症发生率为6%、病死率为0.5%。对于急性肺栓塞，因患者处于紧急状态下，几乎不可能进行肺动脉造影检查。磁共振肺血管成像可显示肺段级分支和部分亚段级分支病变，但因检查时间较长而难用于急症患者。
螺旋CT肺动脉造影(spiral CTPA)以亚秒级成像，具有时间分辨力和空间分辨力均非常高的特点，已取代肺动脉造影而成为诊断肺栓塞首选的无创性检查方法。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞，而且能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系以及右心房、右心室内有无血栓、心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶和胸腔积液等。CTPA诊断肺栓塞的敏感度达87%～90%，特异度达94%～96%。至2007年，CTPA已被公认可作为诊断急性肺栓塞的标准确诊手段[6]。近年来，多层螺旋CT因不仅可清晰地显示肺动脉主干、叶和段的分支，而且可显示亚段及亚亚段的分支，故更易于确诊肺栓塞，只是对外周动脉栓子的检出仍有一定限制。需要强调的是，高质量的CTPA图像是正确诊断肺栓塞的前提[7]。
, 百拇医药
CTPA的直接征象包括中心性型部分充盈缺损、偏心性或附壁性充盈缺损、骑跨性血栓和血管管腔突然狭窄等。值得注意的是，当有高危因素患者出现上述可疑的临床表现时，应注意CT的间接征象对肺栓塞的诊断价值，包括楔形梗塞或基底部靠胸壁的实变，小三角型、M型甚至块影、线样或条索影改变；肺不张；单侧或双侧胸水；单侧或双侧膈肌升高-肺不张-胸腔积液(此三者可能为早期肺栓塞的迹象)；主肺动脉扩张等。
4 对D-二聚体的认识
D-二聚体检测是目前诊断肺栓塞及下肢深静脉血栓的常规实验室检查方法，其水平>500 μg/L对肺栓塞诊断有指导意义，但与栓子大小、堵塞范围无明显关系。D-二聚体水平对肺栓塞的敏感性达92%～100%，但特异性较低，仅为40%～43%，在老年患者中的特异性更低。须注意的是，手术、肿瘤、炎症、感染和组织坏死等情况均可使D-二聚体水平增高。在临床中，推荐使用酶联免疫吸附法检测血浆D-二聚体水平[3]。
, 百拇医药
在急诊中，D-二聚体、心肌酶、肌钙蛋白和BNP水平并结合床旁超声心动图判别患者的呼吸困难是心源性的还是肺源性的、以及排除患者是否有急性心肌梗死和心力衰竭均有助于诊断肺栓塞。
参考文献
[1] Torbicki A， Perrier CA， Konstantinides S， et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism [J]. Eur Heart J， 2008， 29(18)： 2276-2315.
[2] Treasure T， Hill J. NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital [J]. J R Soc Med， 2010， 103(6)： 210-212.
, http://www.100md.com
[3] 翟振国， 王辰. 肺栓塞-深静脉血栓形成的研究现状与展望[J]. 中国实用内科杂志， 2006， 26(14)： 1050-1052.
[4] 程显声. 急性肺栓塞危险分层与治疗[J]. 临床内科杂志， 2004， 21(7)： 438-440.
[5] Thieme SF， Ashoori N， Bamberg F， et al. Severity assessment of pulmonary embolism using dual energy CT — correlation of a pulmonary perfusion defect score with clinical and morphological parameters of blood oxygenation and right ventricular failure [J]. Eur Radiol， 2012， 22(2)： 269-278.
, http://www.100md.com
[6] Baile EM， King GG， Muller NL， et a1. Spiral computed tomography is comparable to angiography for the diagnosis of pulmonary embolism [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2000， 161(3)： 1010-1015.
[7] Ghaye B， Szapiro D， Mastora I， et al. Peripheral pulmonary arteries： how far in the lung does multi-detector row spiral CT allow analysis [J]. Radiology， 2008， 219(3)： 629-636., 百拇医药(朱晓萍)
影像学检查在肺栓塞诊断中占有重要地位。放射性核素肺显像是安全、无创和有价值的肺栓塞诊断方法，但有50%～70%的肺扫描结果不确定，假阳性高，需作进一步检查。肺动脉造影在临床上一直未得到广泛应用，在英国也只有1/3的医院可做此项检查，我国则更少。肺动脉造影检查的并发症发生率为6%、病死率为0.5%。对于急性肺栓塞，因患者处于紧急状态下，几乎不可能进行肺动脉造影检查。磁共振肺血管成像可显示肺段级分支和部分亚段级分支病变，但因检查时间较长而难用于急症患者。
螺旋CT肺动脉造影(spiral CTPA)以亚秒级成像，具有时间分辨力和空间分辨力均非常高的特点，已取代肺动脉造影而成为诊断肺栓塞首选的无创性检查方法。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞，而且能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系以及右心房、右心室内有无血栓、心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶和胸腔积液等。CTPA诊断肺栓塞的敏感度达87%～90%，特异度达94%～96%。至2007年，CTPA已被公认可作为诊断急性肺栓塞的标准确诊手段[6]。近年来，多层螺旋CT因不仅可清晰地显示肺动脉主干、叶和段的分支，而且可显示亚段及亚亚段的分支，故更易于确诊肺栓塞，只是对外周动脉栓子的检出仍有一定限制。需要强调的是，高质量的CTPA图像是正确诊断肺栓塞的前提[7]。
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CTPA的直接征象包括中心性型部分充盈缺损、偏心性或附壁性充盈缺损、骑跨性血栓和血管管腔突然狭窄等。值得注意的是，当有高危因素患者出现上述可疑的临床表现时，应注意CT的间接征象对肺栓塞的诊断价值，包括楔形梗塞或基底部靠胸壁的实变，小三角型、M型甚至块影、线样或条索影改变；肺不张；单侧或双侧胸水；单侧或双侧膈肌升高-肺不张-胸腔积液(此三者可能为早期肺栓塞的迹象)；主肺动脉扩张等。
4 对D-二聚体的认识
D-二聚体检测是目前诊断肺栓塞及下肢深静脉血栓的常规实验室检查方法，其水平>500 μg/L对肺栓塞诊断有指导意义，但与栓子大小、堵塞范围无明显关系。D-二聚体水平对肺栓塞的敏感性达92%～100%，但特异性较低，仅为40%～43%，在老年患者中的特异性更低。须注意的是，手术、肿瘤、炎症、感染和组织坏死等情况均可使D-二聚体水平增高。在临床中，推荐使用酶联免疫吸附法检测血浆D-二聚体水平[3]。
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在急诊中，D-二聚体、心肌酶、肌钙蛋白和BNP水平并结合床旁超声心动图判别患者的呼吸困难是心源性的还是肺源性的、以及排除患者是否有急性心肌梗死和心力衰竭均有助于诊断肺栓塞。
参考文献
[1] Torbicki A， Perrier CA， Konstantinides S， et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism [J]. Eur Heart J， 2008， 29(18)： 2276-2315.
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[7] Ghaye B， Szapiro D， Mastora I， et al. Peripheral pulmonary arteries： how far in the lung does multi-detector row spiral CT allow analysis [J]. Radiology， 2008， 219(3)： 629-636., 百拇医药(朱晓萍)