1.2 方法

    对对照组患者实行门诊就诊、电话随访及健康讲座等常规随访模式。对干预组患者采用基于信息化的家庭医生团队预约随访模式，具体内容包括：(1)家庭医生团队预约就诊。由家庭医生或者家庭医生助手通过短信、电话、居委会、手机APP、微信互动等多种方式定期预约患者至家庭医生工作室接受随访。随访按照高血压患者心血管危险分层[4]管理，对低危患者每3个月至少1次常规预约就诊随访；对中危患者每2个月至少1次常规预约就诊随访；对高危及极高危患者每月至少1次常规预约就诊随访。遇到血压、血糖等指标控制不佳、或出现药物不良反应事件、或化验指标有异常等情况，及时预约患者随访就诊。(2)家庭医生工作室随访。采集患者病史、生活方式、血压、血糖及血脂等信息；提供药物治疗和健康宣教。预约下一次随访时间和家庭医生。(3)高血压管理信息化平台。将血压、血糖及血脂等数据自动传输至信息化平台的中心服务器，评估及处理相关数据，对患者进行血压分级和心血管危险分层，标识提示未控制指标情况和未完成随访内容，生成下次随访的时间提示，督促家庭医生团队完成预约随访、持续推进患者各项指标改善。患者下载APP并绑定身份后就可以看到自身血压、血糖、血脂控制曲线、近期用药、家庭医生门诊时间等信息，并可以进行预约和获得健康教育信息及用药提醒。家庭医生团队与患者组建微信群，进行互动沟通 ......