急性百草枯中毒患者尿微量清蛋白和视黄醇结合蛋白的变化及意义
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【摘要】目的：探讨急性百草枯(PQ)中毒患者尿微量清蛋白(MA)和视黄醇结合蛋白(RBP)检测的意义。方法：用速率散射比浊法检测85例PQ中毒患者尿MA含量,用ELISA法检测尿RBP含量,并与健康对照组比较。结果：85例PQ中毒患者中36例中毒后尿MA和RBP逐渐增高,且随着病情的进展尿蛋白呈阳性; 49例尿蛋白阴性患者尿MA含量增高者21例,尿RBP含量增高者26例,在中毒后第1、3、5天尿MA含量中位数分别为2.53、2.96、1.701mg/mmol Cr,均高于健康对照(1.19 mg/mmol Cr),差异有统计学意义(P<0.05),且中毒愈重,尿MA增高愈明显。中毒后第1、3、5、天尿RBP含量中位数分别为12.5、43.5、25.6、 mg/mol Cr,均高于健康对照(7.6mg/mol Cr),差异有统计学意义(P<0.05),且中毒愈重,尿RBP增高愈明显。结论：尿MA和RBP对急性百草枯中毒患者肾损害具有早期诊断价值。
【关键词】百草枯/中毒;清蛋白尿;肾疾病;视黄醇结合蛋白质类;
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【中图分类号】R595.4 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)05-0021-02
尿微量清蛋白(microalbuminuria,MA)和尿视黄醇结合蛋白(retinol binding protein,RBP)是反映肾损害的灵敏、可靠指标。为了探讨尿MA和RBP对急性百草枯(PQ)中毒患者早期肾损害的诊断价值,本组对85例PQ中毒患者尿MA和RBP进行了检测,初步观察其变化特点,并分析其临床意义。
1 对象与方法
1.1 对象:①中毒组:为该院收治住院的PQ中毒患者,共85例(男38例、女47例),年龄20~55岁,平均34.5岁,其中,全部是口服中毒。根据急性百草枯中毒诊断及分级诊断标准,分为轻度中毒11例、中度中毒35例、重度中毒39例。患者中毒前均无肾脏疾病及泌尿系疾病史,并排除中毒后泌尿系感染患者。②健康对照组:为健康体检合格者,共50例(男20例、女30例),年龄21~47岁,平均32岁,均无肾脏疾病及泌尿系疾病史。
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1.2 方法:于患者中毒后第1、3、5、天分别收集随机尿3 ml,健康对照组于体检时收集随机尿3 ml。尿标本置4℃冰箱保存,批量测定。用Beckman Array360(Beckman试剂)速率散射比浊法测定尿MA;用ELISA法测定尿RBP,试剂由上海德波生物技术有限公司提供。为减少尿浓缩或稀释对测定结果的影响,所有尿标本均同时测定尿肌酐(采用酶法),尿MA以与尿肌酐比值(mg/mmol Cr)表示,尿RBP含量以与尿肌酐的比值(mg/mol Cr)表示,同时测定尿蛋白、尿红细胞、管型,血清尿素和肌酐。
2 统计学处理
尿MA和RBP含量呈偏态分布,其数据以中位数和范围表示,用两样本比较的秩和检验;用MSPSS12.0统计软件进行处理,以P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 尿MA和RBP值呈非正态分布,低值无临床意义,建立参考范围时以百分位数法单侧值95%上限确定。50例健康对照组尿MA中位数为1.19 mg/mmol Cr,范围0.29~2.58 mg/mmol Cr,正常参考范围为<2.44 mg/mmol Cr。50例健康对照组尿RBP中位数为7.6 mg/mol Cr,范围0.45~25.3 mg/molCr,正常参考值范围为<23.9 mg/mol Cr。
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3.2 85例PQ中毒患者中,36例中毒后尿MA和RBP含量开始增高,且随着病情的进展,其尿蛋白呈阳性(其中轻度中毒3例、中度中毒19例、重度中毒14例)。49例尿蛋白阴性的PQ中毒患者与健康对照组尿MA和RBP含量比较见表1,尿MA在患者中毒第1、3、5天均高于健康对照组,差异有统计学意义(P<0.05);尿RBP在患者中毒后第1、3、5、天均高于健康对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。
3.3 49例尿蛋白阴性的不同中毒程度患者在中毒后第3天尿MA和RBP含量见表2。尿蛋白阴性的PQ中毒患者尿MA增高者21例(42.8%),尿RBP增高者26例(53.2%),中毒愈重,尿MA和RBP含量增高愈明显。
3.4 其他检查结果：85例中毒患者在中毒后第1、3、5、天,连续3次检查尿蛋白、红细胞、管型和血清尿素、肌酐。单纯尿蛋白阳性患者13例(其中伴有血清尿素>8.2 mmol/L患者2例),尿蛋白阳性并血尿患者3例(其中伴有血清尿素>8.2 mmol/L患者1例,伴有血清尿素>8.2 mmol/L、血清肌酐>97μmol/L患者1例),尿蛋白阳性并管型尿患者4例(其中伴有血清尿素>8.2 mmol/L、血清肌酐>97μmol/L患者3例,2例为急性肾功能衰竭患者),单纯血尿患者5例。
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5 讨论
百草枯(paraquat)，人口服致死剂量为30-40mg，有害浓度0.1mg/m3[1]。但其治疗效果不佳(死亡率25%-76%)[2]。而口服百草枯患者常伴有多系统损害，除有消化道损伤和溃疡外，还包括肺肾心等多器官系统受损的临床表现。PQ中毒肾损伤发生率报道不一，ADDO等[3]报道72例中毒均有急性肾损伤。国内陈纪平报道为7/20，本资料的发生率为71.5%。虽然各研究统计数据差异很大，但能说明PQ肾损伤发生率较高。肾脏是PQ排泄的主要途径，正常的肾小管上皮细胞能有效的排除PQ，动物实验证验PQ清除与CREA的清除不相关但绝不高于CREA的清除率[4]PQ中毒肾损伤一般出现较早，王龙等[5]研究发现PQ中毒肾脏损伤比肺部症状早。这与本研究分析肾脏损伤多在服毒数小时至数天内出现，与上报道相符。
正常尿中蛋白质以清蛋白为主,且含量极微。尿MA使尿中清蛋白的排泄呈亚临床增高,用常规定性或定量方法难以检出,是早期肾小球损害的诊断指标。RBP是相对分子质量为21×103的低分子蛋白,血液中的RBP经肾小球滤过后,在肾近曲小管被重吸收。正常人尿中RBP排泄量极微,肾小管受损时,对RBP的重吸收能力下降,尿中含量明显增加。尿RBP是反映肾近曲小管损伤的敏感指标。PQ中毒患者中毒后尿MA和RBP含量增高,中毒愈重,增高愈明显且恢复至正常水平愈晚,提示百草枯中毒患者肾小球及肾小管均受损害,且中毒愈重,肾损害愈重。百草枯中毒引起的肾损害临床表现多不重,主要以蛋白尿、镜下血尿为突出表现,尿中微量蛋白[6]及尿酶[7]增高,出现肾功能轻度受损,与文献[8]报道一致,但有少数患者肾损害较严重,甚至发生急性肾功能衰竭[9],本组患者情况也如此。百草枯中毒对肾损害大部分是可逆的,随着代谢毒物排泄,机体逐渐恢复,肾功能逐渐恢复至正常,但应密切关注少数肾损害较严重者,以防止发展成急性肾功能衰竭。急性百草枯中毒患者中毒后尿MA和尿RBP增高,乃由于毒物及其代谢产物对肾脏的直接毒性作用及肾缺血、缺氧和乳酸增加,使局部环境pH改变,蛋白质分子缩小;肾血管痉挛或充血,导致肾脏功能性改变或病理性损伤,尿MA和RBP增高。中毒后患者尿MA和RBP升高,若随着病情的恢复逐渐降至正常水平,提示为机体在应激状态下产生的一过性的尿微量蛋白增高或功能性蛋白尿,一般无需特殊治疗;若尿MA和RBP持续增高且出现尿蛋白阳性或伴有其他肾损伤指标的异常,表明肾脏有明显的病理改变,对这些患者本组及早采取了相应的治疗措施。因此,在抢救PQ中毒的过程中,动态观察中毒患者尿MA和RBP含量的变化,对于早期发现肾损害、及早采取治疗措施、防止肾损害的进一步发展、避免发生肾功能衰竭、提高抢救的成功率具有重要意义。
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参考文献
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