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编号:11881935
小儿胰十二指肠损伤1例诊治体会
http://www.100md.com 2009年5月1日 《医学信息·下旬刊》 2009年第5期
     【中图分类号】R726.1 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)05-0188-01

    1 临床资料

    患儿,男,10岁,车祸后腹部被手扶拖拉机碾压伤四小时入院。查体:P134次/分,BP80/50mmHg,神志淡漠,精神差,面色及睑结膜苍白,口唇轻度紫绀。颈软,气管居中,心肺检查无异常。腹部膨隆,左下腹壁可见大片皮肤碾挫伤,全腹肌紧张,并有显著压痛和反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音消失,右下腹诊断穿刺抽出鲜血5ml。腹部B超示:腹腔大量腹水,余未见异常。Hb:69g/L,RBC:2.8×1012/L,WBC:15.8×109/L,N:0.78,初步诊断:腹部闭合性损伤、肝脾破裂,腹腔空腔脏器破裂?失血性休克。鉴于患儿病情危重,休克严重,有明确的手术探查指证,为不延误抢救时机,急症手术治疗。术中控查发现:①腹腔内大量出血,有鲜血及凝血块约1200ml。②肝破裂:肝门右侧约4cm,深1.0cm撕裂伤,有活动性出血,右肝膈面10cm,深约0.5cm裂伤,有渗血。③胰头十二指肠损伤:十二指肠球部浆膜撕脱,粘膜外翻,胰头颈部交界处呈完全断裂,两侧断端均见有渗血。④血管损伤:脾静脉断裂,肠系膜上静脉撕裂,活动性出血。⑤空肠起始部浆膜撕裂,屈氏韧带部分撕裂。⑥腹膜后4×5cm大小血肿,双肾、脾脏未见异常。主要手术方式:

    ①修复血管:结扎脾静脉,丝线缝合撕裂的肠系膜上静脉。

    ②十二指肠、空肠浆膜及屈氏韧带撕裂处予以间断缝合修补。

    ③胰腺的修复:胰头侧断端仔细止血,褥式缝合后以胰被膜及大网膜包埋残端,胰体尾断端仔细止血,主胰管未找到,将空肠距屈氏韧带15cm处切断,远端空肠套入胰体尾侧断端,行“袖套式胰肠吻合术”,近远端空肠距胰肠吻合口约60cm处行端侧吻合术。

    ④腹腔引流:於胰肠吻合口处及肝门处各放置橡胶引流管一根,分别于切口右侧另戳口引出。术后给予白蛋白、红细胞悬液、血浆等支持治疗,应用敏感抗生素抗感染、生长抑素抑制胰液分泌及维持水电解平衡、禁食、持续胃肠减压等对症治疗,引流管内除见有淡红色渗出液外,未见胆汁、胰液等外流物,分别于术后第20日、24日拔除。恢复流质饮食后第3天,患儿出现呕吐、腹胀、肛门停止排气等不全肠梗阻症状,经对症处理后好转,住院治疗45天病愈出院。

    2 讨论

    胰腺因其位置深,并有其它脏器和腹膜庇护,故损伤较少见,而一旦有损伤则早期诊断不易,处理不及时或不恰当时,其预后很差,是外科临床值得重视的问题。引起胰腺损伤的常见原因有:非穿透性(钝性)损伤、穿透性(锐器)损伤及手术等损伤。钝性损伤是暴力作用于上腹部,导致器管被挤压在脊柱上而发生胰腺挫伤或撕裂伤。胰腺损伤约占腹部外伤的1%~2%。近年来由于交通事故增多,胰腺损伤有增多的趋势,约占腹部内脏损伤的8%~12%。腹部暴力引起的闭合性损伤,应考虑到有胰腺损伤的可能,多数情况下,剖腹探查时才能确诊,治疗时要根据胰腺损伤的部位、程度以及有无合并十二指肠、胆道、血管等损伤而决定手术方式。胰腺损伤的分类较多,目前临床上比较实用对治疗有意义的分类是Lucas分类法:I型:胰腺轻度损伤或撕裂伤,无胰管损伤。II型:有胰管损伤的胰腺严重挫伤或胰尾部断裂。III 型:除有上述损伤情况外还有胰头、体部的严重损伤,有部分或完全的胰腺裂伤及主胰管断裂。IV型:胰腺损伤合并十二指肠损伤,分两个亚型:A型:胰头部、十二指肠乳头区和胰腺十二指肠的血供良好,手术处理其它无活力的胰腺组织后尚有保留胰头部完整性的可能,有一定的抢救成功率。B型:胰头部、十二指肠乳头区破裂,胆、胰管断裂,伴胰腺及十二指肠区血供障碍,外科处理极为困难,死亡率较高,一般要作胰头十二指肠切除术。

    胰腺损伤的临床表现各异,损伤较轻时,因症状轻微易被忽视。严重的损伤常可导致虚脱或休克,可有内出血,腹膜刺激征等表现。临床中如遇腹部暴力伤,疑有胰腺损伤的可能,有明显剖腹探查指征者,当无必要作术前过多的诊断性检查,而延误手术治疗,若症状体征不明显,诊断有困难时,可选择检查血清淀粉酶、腹部平片、B超、CT、ERCP及腹腔动脉血管造影等检查,可帮助明确诊断。手术探查时常规探查胰腺,以早期发现损伤并及时处理,根据胰腺损伤的分类,选择合理的术式,对于Lucas I、II型胰腺损伤,可选择胰尾切除,损伤部位引流等手术,而LucasIII、IV型损伤者,根据其主胰管损伤程度,切除胰尾后不能保持胰腺正常功能,以及合并胆管,十二脂肠损伤等情况,选择正确的手术方式,以防止若干严重的并发症出现,本组织1例属LucasIV型A亚型,即胰腺头颈部断裂,合并十指肠、空肠、血管损伤。因患儿合并有腹腔内出血,病情危重,手术指征明确,为防止延误抢救时机,未做过多辅助检查,及时剖腹探查,术中明确诊断后,考虑患儿年龄小及日后胰腺功能的需求,未贸然行胰尾侧切除,而采取胰头侧保留,胰尾侧断端与空肠吻合,由于儿童胰腺体积小,胰管细小未能找到,而未能做到胰管空肠吻合,空肠周径与胰体残端周径较合适,为空肠胰腺断端吻合术提供了良好的条件,术后未发生胰漏、胰管阻塞引发胰腺炎等致命并发症,取得了良好的治疗效果,这种手术方式可否为儿童胰腺损伤的手术治疗方式提供更多的选择?

    作者体会,在遇到腹部暴力闭合性损伤时,要警惕胰腺损伤的可能,仔细询问病史,暴力作用的性质方向等,详细的体格检查,根据病情的严重程度,选择性的做有关检查,有明确手术探查指征时,不应做过多辅助检查而延误抢救时机,应果断决定手术探查,术中见有小网膜囊积血、后腹膜血肿及腹腔内有脂肪坏死等表现时,提示胰腺损伤的可能性较大,根据胰腺损伤的程度、部位,及合并伤的情况,以救治生命为手术主要目标,选择合理术式,术后给予营养支持、维持水电质平衡、抗感染、抑制胰液分泌、禁食、胃肠减压等综合治疗,防止胰漏,胰腺脓肿等严重并发症的发生,常可取得良好的治疗效果。, 百拇医药(马晓峰 张 涛 张 帅 杨东海)