早期自然流产诊断的临床体会
【摘要】探讨早期自然流产经过连续B型超声检查及血β - HCG动态检测尽早做出诊断，以便及时处理。
【关键词】早期自然流产；B超；β - HCG
【中图分类号】R714.21 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)05-0209-02
自然流产是妇产科常见疾病，早期自然流产是指妊娠不足12周而自然终止者。近年来随着生活环境及人们生活方式的改变，自然流产发病率逐渐上升，在临床可以确定的妊娠中自然流产的发病率为10%-15%，多数为早期流产[1]。自然流产如果处理不及时，可能遗留生殖器官炎症、损伤，或因大出血危及孕妇健康，甚至威胁患者生命。因此对自然流产尽可能早的做出诊断，有助于及时处理，避免给患者造成更大损害。
1 资料和方法
1.1 一般资料： 2007年7月至2009年1月，在我院妇产科门诊就诊，出现阴道流血或/和下腹部疼痛或无任何症状，通过详细询问病史，并经连续B型超声检查及血β - HCG动态监测，诊断为自然流产患者共97例，年龄19-34岁，平均(23.2±2.5)岁，停经时间为38天-12周，初孕者32例，有17例患者有自然流产病史，其中7例有2次自然流产史。
1.2 临床表现：自然流产患者表现为：停经后尿妊娠试验阳性，出现阴道流血或/和下腹部疼痛，B型超声诊断为宫内早孕，见胚芽，有或无原始心管搏动，予保胎治疗一段时间后B超复查，发现胎心管搏动消失或仍不见心管搏动；患者停经后无阴道流血或下腹痛症状，B超见宫内孕囊，可见或无胚芽及原始心管搏动，5-7天后B超复查，孕囊或胚芽未见增大，原始心管搏动仍不可见；动态观察血β -HCG无倍增或呈下降趋势。
1.3 方法：对97例早期自然流产患者的临床表现及诊断、处理进行回顾性分析。所有以停经来诊患者均做尿妊娠试验及B超检查 ，以确定是否为妊娠，出现阴道流血或/和下腹痛者除行B超检查外，同时行血β - HCG动态检查；对无阴道流血及下腹痛症状的患者，停经40天以上B超未见孕囊，停经7周以上未见胚芽及原始心管搏动者，同时行血β - HCG动态检测。
2 结果
97例自然流产患者中以阴道流血就诊者62例，其中21例同时伴有下腹痛症状，B型超声示宫内早孕，予行保胎治疗同时间隔3-5天行B超复查，经2-3次动态B超检查，孕囊及胚芽无明显增大，隔日查血β - HCG无倍增，确诊为自然流产；27例患者无任何症状，停经7周后到医院初次就诊B超示可见胚芽，未见原始胎心搏动，5-7天后复查仍未见心管搏动，同时监测血β - HCG无倍增，诊断自然流产；8例患者孕6-8周时B超确诊宫内早孕活胎，无阴道流血及下腹痛症状，1月后B超复查发现胚胎停育。
3 讨论
自然流产的原因目前尚不十分清楚，认为与遗传因素、环境因素、母体生殖器官疾病、内分泌异常等有关，除以上原因外还有40%-50%患者发生自然流产的原因不明。在已知的原因中胚胎染色体异常是自然流产的主要原因，父母任何一方染色体异常均可传至子代，引起自然流产。孕妇生活环境中的危险因素如：经常使用微波炉、手机，接触有毒化学物质等是导致早期自然流产的重要原因。本文中所有患者均有手机使用史，37例为工厂女工，有明确接受放射物辐射及接触有毒物质史，因此早孕妇女应尽量避免接触不良环境因素,以免影响胚胎发育。
3.1 如何评估本次妊娠是否为自然流产:育龄女性停经后应及时确定是否为妊娠，正常月经周期的早孕者停经超过5周，B型超声即可见宫腔内5mm大小囊状无回声，随后孕囊快速增大，孕6周后可见孕囊内长出胚芽组织，并可见原始心管搏动，其后逐渐发育成胎儿。鉴于自然流产的高发病率，孕妇停经6、7周后到妇产科门诊就诊应行B型超声检查了解胚胎发育情况，如只见孕囊无胚芽组织及原始心管搏动者，5-7天可后B超复查，如孕囊无明显增大或心管搏动仍不可见，应考虑自然流产。
恶心、呕吐、厌食、乏力等早孕反应一般在孕5-6周时出现，然后逐渐加重，持续存在至孕12周后逐渐消失，与血中绒毛膜促性腺激素(β - HCG)水平升高有关，停经3月内孕妇到妇产科门诊就诊如诉妊娠反应出现一段时间后又逐渐消失，医生应警惕患者是否发生自然流产，行B超检查了解胚胎发育情况或连续监测血β -HCG水平，以判断妊娠结局，因为并非所有的自然流产都会出现阴道流血或下腹痛症状。早期宫内正常妊娠血β -HCG的倍增时间为48小时，自然流产的患者血β -HCG上升的速度大大减缓，甚于无明显上升，如果在怀孕40天内，血β -HCG水平在48小时内倍增小于65%，往往预示妊娠的预后不良[2]，结合连续B超监测，即可判断本次妊娠的结局。本文中35例患者无任何临床症状，8例患者前期在医院检查B超示胚胎存活，1月后复查，B超示胚胎已停育，其中6例患者有早孕反应逐渐消失的主诉。
有自然流产史患者停经超过40天来医院首次检查时，除行B超检查了解胚胎情况，可动态观察血β -HCG水平，评估胚胎发育情况。当正常宫内妊娠时，血β -HCG水平1000-2000mIU/ml时就可在B型超声下见到孕囊回声，当胚芽长2mm以上时可显示胎心搏动。如果孕囊直径达8mm以上而没有卵黄囊图像的显示，或孕囊直径>16mm时没有胚芽显示，或胚芽5mm无心管搏动，动态观察血β -HCG水平不升反降，可提示不良妊娠结局。
3.2临床工作中如何避免早期自然流产被延误诊断:早孕期利用B型超声检查判断胚胎是否存活对诊断自然流产具有重要临床价值。常规的诊断级超声辐照剂量在10 mW /cm2 以内，检查时间探头移动扫查法不超过5分钟，固定法不超过2分钟对早期胚胎组织无明显危害[3]。国外曾进行过大量不同规模的流行病学研究，亦未能证明超声诊断会对胎儿造成危害。 因此产科超声诊断如遵守所用仪器输出超声强度低，检查次数少，检查时间短等三项慎用原则，对胚胎并无损害。妇产科医生应对早孕者常规B型超声检查以了解胚胎发育情况，并向孕妇及家属宣传，常规的诊断级超声辐照剂量不会导致胎儿畸形，使孕妇愉快接受检查，避免已成事实的自然流产持续存在，发展为稽留流产。
既往研究结果显示，当发生先兆流产时，过度使用孕激素治疗，使子宫内膜增厚修复，阴道流血停止，可掩盖流产的症状，导致发展成为稽留流产。本文中早期自然流产的患者有7例因少量阴道流血，B超示宫内早孕未见原始心管搏动，诊断为先兆流产，住院治疗，予黄体酮注射保胎，治疗3-5天后，阴道流血停止出院，出院时未予复查B超，出院后半月至一月复查时，B超示孕囊未见明显增大，心管搏动仍不可见，提示胚胎停育。因此当早孕患者出现阴道流血诊断为先兆流产，予孕激素保胎治疗时应动态观察血β -HCG水平是否倍增，同时每5-7天B超检查测量孕囊大小及胚芽生长情况，以免应用孕激素保胎治疗后，阴道流血虽然停止，却进展为稽留流产，给患者的心理、生理造成更大的危害。
参考文献
[1]乐杰，妇产科学[M]. 第6版.北京：人民卫生出版社，2005.89
[2] 曹泽毅，中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007.354
[3] 中国超声医学工程学会. 第二届超声诊断安全阈值及胎儿畸形研讨会会议纪要. 中国超声医学杂志, 2006, 22 (2) : 160, http://www.100md.com(伍翠屏 罗丽琼)
【关键词】早期自然流产；B超；β - HCG
【中图分类号】R714.21 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)05-0209-02
自然流产是妇产科常见疾病，早期自然流产是指妊娠不足12周而自然终止者。近年来随着生活环境及人们生活方式的改变，自然流产发病率逐渐上升，在临床可以确定的妊娠中自然流产的发病率为10%-15%，多数为早期流产[1]。自然流产如果处理不及时，可能遗留生殖器官炎症、损伤，或因大出血危及孕妇健康，甚至威胁患者生命。因此对自然流产尽可能早的做出诊断，有助于及时处理，避免给患者造成更大损害。
1 资料和方法
1.1 一般资料： 2007年7月至2009年1月，在我院妇产科门诊就诊，出现阴道流血或/和下腹部疼痛或无任何症状，通过详细询问病史，并经连续B型超声检查及血β - HCG动态监测，诊断为自然流产患者共97例，年龄19-34岁，平均(23.2±2.5)岁，停经时间为38天-12周，初孕者32例，有17例患者有自然流产病史，其中7例有2次自然流产史。
1.2 临床表现：自然流产患者表现为：停经后尿妊娠试验阳性，出现阴道流血或/和下腹部疼痛，B型超声诊断为宫内早孕，见胚芽，有或无原始心管搏动，予保胎治疗一段时间后B超复查，发现胎心管搏动消失或仍不见心管搏动；患者停经后无阴道流血或下腹痛症状，B超见宫内孕囊，可见或无胚芽及原始心管搏动，5-7天后B超复查，孕囊或胚芽未见增大，原始心管搏动仍不可见；动态观察血β -HCG无倍增或呈下降趋势。
1.3 方法：对97例早期自然流产患者的临床表现及诊断、处理进行回顾性分析。所有以停经来诊患者均做尿妊娠试验及B超检查 ，以确定是否为妊娠，出现阴道流血或/和下腹痛者除行B超检查外，同时行血β - HCG动态检查；对无阴道流血及下腹痛症状的患者，停经40天以上B超未见孕囊，停经7周以上未见胚芽及原始心管搏动者，同时行血β - HCG动态检测。
2 结果
97例自然流产患者中以阴道流血就诊者62例，其中21例同时伴有下腹痛症状，B型超声示宫内早孕，予行保胎治疗同时间隔3-5天行B超复查，经2-3次动态B超检查，孕囊及胚芽无明显增大，隔日查血β - HCG无倍增，确诊为自然流产；27例患者无任何症状，停经7周后到医院初次就诊B超示可见胚芽，未见原始胎心搏动，5-7天后复查仍未见心管搏动，同时监测血β - HCG无倍增，诊断自然流产；8例患者孕6-8周时B超确诊宫内早孕活胎，无阴道流血及下腹痛症状，1月后B超复查发现胚胎停育。
3 讨论
自然流产的原因目前尚不十分清楚，认为与遗传因素、环境因素、母体生殖器官疾病、内分泌异常等有关，除以上原因外还有40%-50%患者发生自然流产的原因不明。在已知的原因中胚胎染色体异常是自然流产的主要原因，父母任何一方染色体异常均可传至子代，引起自然流产。孕妇生活环境中的危险因素如：经常使用微波炉、手机，接触有毒化学物质等是导致早期自然流产的重要原因。本文中所有患者均有手机使用史，37例为工厂女工，有明确接受放射物辐射及接触有毒物质史，因此早孕妇女应尽量避免接触不良环境因素,以免影响胚胎发育。
3.1 如何评估本次妊娠是否为自然流产:育龄女性停经后应及时确定是否为妊娠，正常月经周期的早孕者停经超过5周，B型超声即可见宫腔内5mm大小囊状无回声，随后孕囊快速增大，孕6周后可见孕囊内长出胚芽组织，并可见原始心管搏动，其后逐渐发育成胎儿。鉴于自然流产的高发病率，孕妇停经6、7周后到妇产科门诊就诊应行B型超声检查了解胚胎发育情况，如只见孕囊无胚芽组织及原始心管搏动者，5-7天可后B超复查，如孕囊无明显增大或心管搏动仍不可见，应考虑自然流产。
恶心、呕吐、厌食、乏力等早孕反应一般在孕5-6周时出现，然后逐渐加重，持续存在至孕12周后逐渐消失，与血中绒毛膜促性腺激素(β - HCG)水平升高有关，停经3月内孕妇到妇产科门诊就诊如诉妊娠反应出现一段时间后又逐渐消失，医生应警惕患者是否发生自然流产，行B超检查了解胚胎发育情况或连续监测血β -HCG水平，以判断妊娠结局，因为并非所有的自然流产都会出现阴道流血或下腹痛症状。早期宫内正常妊娠血β -HCG的倍增时间为48小时，自然流产的患者血β -HCG上升的速度大大减缓，甚于无明显上升，如果在怀孕40天内，血β -HCG水平在48小时内倍增小于65%，往往预示妊娠的预后不良[2]，结合连续B超监测，即可判断本次妊娠的结局。本文中35例患者无任何临床症状，8例患者前期在医院检查B超示胚胎存活，1月后复查，B超示胚胎已停育，其中6例患者有早孕反应逐渐消失的主诉。
有自然流产史患者停经超过40天来医院首次检查时，除行B超检查了解胚胎情况，可动态观察血β -HCG水平，评估胚胎发育情况。当正常宫内妊娠时，血β -HCG水平1000-2000mIU/ml时就可在B型超声下见到孕囊回声，当胚芽长2mm以上时可显示胎心搏动。如果孕囊直径达8mm以上而没有卵黄囊图像的显示，或孕囊直径>16mm时没有胚芽显示，或胚芽5mm无心管搏动，动态观察血β -HCG水平不升反降，可提示不良妊娠结局。
3.2临床工作中如何避免早期自然流产被延误诊断:早孕期利用B型超声检查判断胚胎是否存活对诊断自然流产具有重要临床价值。常规的诊断级超声辐照剂量在10 mW /cm2 以内，检查时间探头移动扫查法不超过5分钟，固定法不超过2分钟对早期胚胎组织无明显危害[3]。国外曾进行过大量不同规模的流行病学研究，亦未能证明超声诊断会对胎儿造成危害。 因此产科超声诊断如遵守所用仪器输出超声强度低，检查次数少，检查时间短等三项慎用原则，对胚胎并无损害。妇产科医生应对早孕者常规B型超声检查以了解胚胎发育情况，并向孕妇及家属宣传，常规的诊断级超声辐照剂量不会导致胎儿畸形，使孕妇愉快接受检查，避免已成事实的自然流产持续存在，发展为稽留流产。
既往研究结果显示，当发生先兆流产时，过度使用孕激素治疗，使子宫内膜增厚修复，阴道流血停止，可掩盖流产的症状，导致发展成为稽留流产。本文中早期自然流产的患者有7例因少量阴道流血，B超示宫内早孕未见原始心管搏动，诊断为先兆流产，住院治疗，予黄体酮注射保胎，治疗3-5天后，阴道流血停止出院，出院时未予复查B超，出院后半月至一月复查时，B超示孕囊未见明显增大，心管搏动仍不可见，提示胚胎停育。因此当早孕患者出现阴道流血诊断为先兆流产，予孕激素保胎治疗时应动态观察血β -HCG水平是否倍增，同时每5-7天B超检查测量孕囊大小及胚芽生长情况，以免应用孕激素保胎治疗后，阴道流血虽然停止，却进展为稽留流产，给患者的心理、生理造成更大的危害。
参考文献
[1]乐杰，妇产科学[M]. 第6版.北京：人民卫生出版社，2005.89
[2] 曹泽毅，中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007.354
[3] 中国超声医学工程学会. 第二届超声诊断安全阈值及胎儿畸形研讨会会议纪要. 中国超声医学杂志, 2006, 22 (2) : 160, http://www.100md.com(伍翠屏 罗丽琼)