当前位置: 首页 > 期刊 > 《医学信息》 > 2009年第6期
编号:11881182
老年子宫炎性穿孔5例误诊分析
http://www.100md.com 2009年6月1日 《医学信息·下旬刊》 2009年第6期
     【中图分类号】R711.3 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)06-0203-01

    老年子宫炎性穿孔临床外科少见,我院近10年间共收治5例,均曾误诊,报告如下:

    1 病例摘要

    例1,患者65岁。4天前感满腹隐痛,呈阵发性,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物(含两条蛔虫)。在院外按肠寄生虫病对症治疗,疼痛不缓解。发病两天后感右下腹痛,伴畏寒发热。于入院前一天突然满腹剧痛。闭经25年,平时白带多,有臭味。体检:T38.5℃痛苦病容,腹膨隆,腹肌紧张,满腹有明显压痛及反跳痛,肝浊音界缩小,移动性浊音(+),肠鸣音低弱。肛门及生殖器未查。WBC:11.9×109/L;中性0.74。腹透:心肺无异常。膈下见新月状游离气体。初诊:消化道穿孔伴腹膜炎。手术探查:腹腔中脓3000ml,恶臭味,子宫明显增大,呈紫色,子宫底前壁见1.2cm×0.4cm穿孔,有脓液溢出。切除子宫,见子宫内膜大片坏死并有溃烂,宫颈有粘连。病理学检查:子宫内膜炎性坏死,子宫平滑肌水肿并有大量炎性细胞浸润。
, http://www.100md.com
    例2,患者,52岁。近10余天下腹部持续性隐痛,在门诊按“阑尾炎”用抗生素治疗,无明显好转,近两天疼痛加重,伴恶心、呕吐。体检:T38.7℃。下腹部稍有肌紧张及压痛,以右下腹明显并有反跳痛。初诊:化脓性阑尾炎并腹膜炎。手术探查:发现盆腔内有800ml稀臭脓液,阑尾稍充血、水肿,无穿孔。子宫增大,后壁右侧见0.8cm×0.8cm穿孔,行子宫阑尾切除,病理诊断:子宫内膜炎性坏死并穿孔,宫颈粘连。

    例3,患者68岁。两周来经常腹部不适,近三天来腹痛加重,伴恶心,频繁呕吐。6小时前突感满腹剧痛。三年前行阑尾切除术。体检:痛苦病容,中度腹胀,满腹肌紧张,压痛及反跳痛明显,肠鸣音弱,肝浊音界消失。WBC:18×109L、中性:0.93 ,腹透肠管胀气,有三个液平,膈下见游离气体。初诊:肠梗阻伴消化道穿孔,弥漫性腹膜炎。急行手术:见腹腔内有稀薄白色脓液1500ml,恶臭味,探查消化道未见穿孔。子宫呈青紫色,宫底有直径1.5cm穿孔,行子宫切除。病理检查:子宫内膜及肌层均有片状坏死。
, 百拇医药
    例4,63岁。2个月来经常腹部不适,近半月腹部持续隐痛,伴血尿、尿频、尿痛,在当地按“膀胱炎”应用抗生素治疗,不见好转。近两天来腹痛加剧,伴恶心、呕吐、腹胀。22年前曾行胆囊切除、胆总管探查术。体检:T37.8℃,急性痛苦病容,中度腹胀,满腹压痛,反跳痛,腹肌紧张,肠鸣音消失。WBC8.9×109/L。中性0.92。腹透:肠管可见多个大小不等的液平。外院B超提示:阑尾脓肿可能性大。初诊:阑尾脓肿、肠梗阻、弥漫性腹膜炎。急行手术:见腹腔内稀脓液2200ml,恶臭味。阑尾轻度水肿,肠管壁上附有脓苔,肠间积脓,子宫明显增大,暗紫色,质脆,宫底有直径3cm穿孔。行子宫阑尾切除。病理诊断:子宫内膜炎、子宫平滑肌炎性细胞浸润有片状坏死。

    例5,患者,61岁。无诱因全腹痛12h,持续性加重,无恶心、呕吐等胃肠道症状。门诊以消化道穿孔入院。闭经15年。否认溃疡病史。体检:T37.6℃、P103次/分、BP9.3/6.7KPa。急性病容,腹部膨隆,全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张,肠鸣音消失。WBC:26×109/L,中性0.88,腹透:膈下游离气体。遂以消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、中毒性休克的诊断。急行剖腹探查术,术中见腹腔积脓1000ml,恶臭味,部分肠壁充血、水肿并附有脓苔,探查宫底3cm×2cm穿孔,贯穿宫腔,穿孔面暗紫色,质脆,行子宫次全切除术。病理诊断:急性子宫内膜炎、子宫穿孔。
, 百拇医药
    2 讨论

    老年子宫内膜炎并宫腔积脓临床妇科并不罕见,但合并穿孔者少见。子宫穿孔多见于子宫恶性肿瘤合并感染。本组5例均发生于子宫内膜炎,宫腔积脓,主要是由于老年妇女卵巢萎缩,性激素分泌减少,阴道上皮细胞萎缩,含糖原减少,阴道酸度低,抑菌能力差,易受感染,上行波及子宫内膜;又由于老年性子宫肌层薄弱,缺乏收缩力,感染积脓不断增多,子宫颈管因炎症粘连梗阻,宫腔压力增大,导致子宫穿孔。

    本组病例术前被误诊,分析原因有:①对该病缺乏足够的认识和警惕性。老年子宫炎性穿孔比较少见,特别是基层外科医生很少遇到,缺乏对该病的诊断经验,产生了麻痹思想。②

    对膈下游离气体未作全面分析,虽然弥漫性腹膜炎和膈下游离气体常见于消化道穿孔,但并非消化道穿孔所特有,也可见于膀胱破裂,子宫破裂及腹腔内产气杆菌大量感染。在鉴别诊断时必须详细分析,克服思维的局限性。③忽略了有关病史和必要的妇科检查。如:例1、例3、例4,经常有下腹不适和白带多,且有臭味的情况,甚至例4有膀胱刺激征也未引起外科医生的重视,未请妇科及时会诊。④遗漏了必要的B超鉴别检查。全组病例除例4外,其余均未行盆腔B超检查。B超现已在基层医院普及应用,若术前常规行盆腔B超检查,根据子宫形态大小及表面的完整性,也许不会造成误诊。

    作者单位:116021 辽宁大连机车医院妇产科, 百拇医药(宋文红)