胆道疾病微创外科的临床应用
【摘要】自从Langembuch(1882)施行首例胆囊全切除术以来，便标志着近代胆道外科的开始；胆道外科随着外科学的发展、对肝胆生理的深入了解和现代影像技术的发展而成熟。然而，在现代科学技术迅速发展的情况下，特别是腹腔镜胆囊切除术的应用而使传统的开放胆囊切除术失去其为治疗胆囊疾病的“金标准”的地位。近年来胆道疾病的微创外科技术得到了迅猛发展。胆道微创外科的临床应用，给病人带来了更优越、更经济的诊疗手段。
【关键词】外科学；胆道外科手术
【Abstract】With the development of modern imaging technology，the advances of better understanding of hepato-biliary physiology and the rapidly advanced medical technology，the concept of minimally invasive operation and the deveopment of laparoscopic cholecystectomy changed the leading position ot conventional cholecystectomy as the“gold standard”of treatment for gallbladder diseases.The development and clinical implementation of minimally invasive surgery on conventional biliary surgery have brought more superior and more economic means of making a diagnosis to patient.
, 百拇医药
【Key words】 Surgery;Biliary tract surgery
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)06-0061-02
1 腔镜外科技术
1.1 胆囊良性疾病：1987年法国里昂(Lyon)医生Mouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(LC)，开辟了腹腔镜外科技术在胆道外科领域的新里程。随着腹腔镜设备的更新及手术医师经验的积累。有些相对的手术禁忌证逐渐扩展为手术适应证。如病程在72h内的急性胆囊炎、有上腹部手术史等,同时LC中转开腹率也逐渐下降。LC现已取代开腹胆囊切除术(OC)成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。
1.2胆管结石：肝内胆管结石局限于一侧肝叶，伴有肝局部的纤维化、萎缩和失功能的则可考虑行腹腔镜肝切除术(LH)。充分游离肝脏是LH成功的关键。首先分离结扎肝圆韧带和镰状韧带，助手用牵开器将肝脏向下牵引，如果病变位于第II，III段需要分离左三角韧带。如果病变位于第VI，VII段则需要分离右三角韧带：然后用电凝勾切开肝包膜划出预切线。使用超声刀切断肝内3mm 以下的血管及胆管，如果遇到主干血管或较大的胆管。则用Endo-GIA离断；切除标本置于标本袋内，破碎后经适当扩大的切口取出。选择合适的病例。LH是安全可行的。
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1.3 胆道癌：对于胆囊癌的外科治疗。腹腔镜外科尚未安全到足以作为其治疗选择。常因胆囊良性疾病行LC术中或术后偶然发现胆囊癌的病例。称其为意外胆囊癌(UGC)。对于UGC，应采取以下应对措施：在对可疑病例行LC时胆囊应该放入一塑料袋内取出；在术中应避免胆汁外溢。以减少肿瘤细胞戳孔种植转移的可能性：如果在腹腔镜检查时发现为胆囊癌，应立即转为开放手术；如果取出胆囊后偶然发现胆囊癌时，应根据肿瘤的分期确定是否再次补充手术以及决定手术方式。
2 内镜外科技术
2.1 胆道镜 ：经皮经肝胆道镜(PTCS)，目前的适应证主要是肝内胆管结石。经PTCS取石术可以有效地清除内镜可见的肝内胆管结石，在肝内胆管结石治疗中扮演了重要角色。PTCS取石术包括建立进入肝内胆管的人工通道和内镜下碎石与取石两个步骤。其优点在于可以在无法经自然通道和手术通道进入胆道系统时，通过建立一条人工通道进入肝内胆管完成治疗，损伤小、并发症发生率低。然而结石的复发率与胆管炎发生率较高，术后仍需长期随访。
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2.2 十二指肠镜：在胆道外科，十二指肠镜主要应用于诊断性内镜逆行胰胆管造影( ERCP) 和治疗性ERCP，随着影像学技术的发展，诊断性ERCP已部分被磁共振胆胰管造影(MRCP)取代，治疗性ERCP主要包括：内镜括约肌切开术(EST)、内镜乳头气囊扩张术(EPBD)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)。对于胆总管结石，经十二指肠镜胆总管取石为其首选治疗方法。在取石成功率及近期影响方面，Watanabe等[1]对180例胆总管结石患者随机行EST或EPBD，总体取石成功率分别为95.6%，86.6%，EST组偏高；对于直径小于10 mm的结石，二者取石成功率则几乎相等，分别为98.1%，93.8%；术后胰腺炎发生率分别为6.7%，16.7%，EPBD组偏高；出血仅发生于EST组，发生率为1.1%。如果患者病情危重，则暂不行取石术，可通过十二指肠镜向胆总管放入一根塑料引流管进行胆道减压，为二期治疗创造条件，缺点是胆汁丢失、患者痛苦，主要适用于短期放置；若放置的是较短的倒刺引流管，则称EBD，不丢失胆汁、无痛苦，可长期放置，为胆汁引流的经典方法。
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3 多镜联合技术
胆道外科疾病往往病情复杂仅仅采用一种内镜或腔镜常常难以达到微创治疗目的，多镜联合则可以获得较好的治疗效果。胆囊结石合并胆总管结石，目前主要有以下治疗方案：①LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，LCBDE有两种途径，经胆囊管途径和经切开胆总管途径。目前多采用经胆囊管途径，其要求胆囊管能容纳9.10F纤维胆道镜.若胆囊管管径不足以插入纤维胆道镜，可以用机械或球囊扩张器扩张；如果胆囊管管径小质地脆、结石数量在10个及以上、直径大于1cm或位置邻近胆囊管开口处则应采用经切开胆总管途径[2]。LCBDE后常规放置C型或T型管，以达到减压引流目的.并且由此通道可插入纤维胆道镜取残留胆道结石。近年来有报道LCBDE取石后一期缝合，然而术中确定取净结石是前提。②LC+术前、术中、术后EST或EPBD，三种方法的并发症发生率、住院时间及费用无明显差异。对于合并急性胆管炎的患者应行术前EST或EPBD取石联合引流减压，然后行LC。现在倾向于一期处理胆囊结石合并胆总管结石，外科医生颇为关注LC+LCBDE和LC+术中EST或EPBD两种治疗方案。对于复杂的胆道残余结石可以联合应用纤维胆道镜和十二指肠镜处理。两镜联合应用无法解决的胆道问题，可联合应用腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜。外科医生能够熟练操作腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜是多镜联合技术的基础，在此基础上还必须具备协作的理念，才能成功地完成多镜联合操作。
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4 展望
随着现代科学技术的发展，微创外科进入了前所未有的崭新时期。虚拟现实技术使外科医生在虚拟的现实环境中学习和提高手术技巧，并且有助于手术计划的制定与修改。微创外科新技术的进一步开发及其在胆道外科中的应用，将会为胆道外科微创化源源不断地注入新的活力。
参考文献
[1] Watanabe H，Yoneda M，Tominaga K，et a1.Comparison between endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincterotomy for the treatment of common bile duct stones[J].J Gastroenterol，2O07，42(1)：56-62
[2]Lyass S， Phillips EH.Laparoscopic transcystic duct commonbile duct exploration[J].Surg Endosc，2006，20(Suppl 2)：S44l-445
作者单位：523018 广东省东莞市人民医院, 百拇医药(袁崇德)
【关键词】外科学；胆道外科手术
【Abstract】With the development of modern imaging technology，the advances of better understanding of hepato-biliary physiology and the rapidly advanced medical technology，the concept of minimally invasive operation and the deveopment of laparoscopic cholecystectomy changed the leading position ot conventional cholecystectomy as the“gold standard”of treatment for gallbladder diseases.The development and clinical implementation of minimally invasive surgery on conventional biliary surgery have brought more superior and more economic means of making a diagnosis to patient.
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【Key words】 Surgery;Biliary tract surgery
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)06-0061-02
1 腔镜外科技术
1.1 胆囊良性疾病：1987年法国里昂(Lyon)医生Mouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(LC)，开辟了腹腔镜外科技术在胆道外科领域的新里程。随着腹腔镜设备的更新及手术医师经验的积累。有些相对的手术禁忌证逐渐扩展为手术适应证。如病程在72h内的急性胆囊炎、有上腹部手术史等,同时LC中转开腹率也逐渐下降。LC现已取代开腹胆囊切除术(OC)成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。
1.2胆管结石：肝内胆管结石局限于一侧肝叶，伴有肝局部的纤维化、萎缩和失功能的则可考虑行腹腔镜肝切除术(LH)。充分游离肝脏是LH成功的关键。首先分离结扎肝圆韧带和镰状韧带，助手用牵开器将肝脏向下牵引，如果病变位于第II，III段需要分离左三角韧带。如果病变位于第VI，VII段则需要分离右三角韧带：然后用电凝勾切开肝包膜划出预切线。使用超声刀切断肝内3mm 以下的血管及胆管，如果遇到主干血管或较大的胆管。则用Endo-GIA离断；切除标本置于标本袋内，破碎后经适当扩大的切口取出。选择合适的病例。LH是安全可行的。
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1.3 胆道癌：对于胆囊癌的外科治疗。腹腔镜外科尚未安全到足以作为其治疗选择。常因胆囊良性疾病行LC术中或术后偶然发现胆囊癌的病例。称其为意外胆囊癌(UGC)。对于UGC，应采取以下应对措施：在对可疑病例行LC时胆囊应该放入一塑料袋内取出；在术中应避免胆汁外溢。以减少肿瘤细胞戳孔种植转移的可能性：如果在腹腔镜检查时发现为胆囊癌，应立即转为开放手术；如果取出胆囊后偶然发现胆囊癌时，应根据肿瘤的分期确定是否再次补充手术以及决定手术方式。
2 内镜外科技术
2.1 胆道镜 ：经皮经肝胆道镜(PTCS)，目前的适应证主要是肝内胆管结石。经PTCS取石术可以有效地清除内镜可见的肝内胆管结石，在肝内胆管结石治疗中扮演了重要角色。PTCS取石术包括建立进入肝内胆管的人工通道和内镜下碎石与取石两个步骤。其优点在于可以在无法经自然通道和手术通道进入胆道系统时，通过建立一条人工通道进入肝内胆管完成治疗，损伤小、并发症发生率低。然而结石的复发率与胆管炎发生率较高，术后仍需长期随访。
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2.2 十二指肠镜：在胆道外科，十二指肠镜主要应用于诊断性内镜逆行胰胆管造影( ERCP) 和治疗性ERCP，随着影像学技术的发展，诊断性ERCP已部分被磁共振胆胰管造影(MRCP)取代，治疗性ERCP主要包括：内镜括约肌切开术(EST)、内镜乳头气囊扩张术(EPBD)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)。对于胆总管结石，经十二指肠镜胆总管取石为其首选治疗方法。在取石成功率及近期影响方面，Watanabe等[1]对180例胆总管结石患者随机行EST或EPBD，总体取石成功率分别为95.6%，86.6%，EST组偏高；对于直径小于10 mm的结石，二者取石成功率则几乎相等，分别为98.1%，93.8%；术后胰腺炎发生率分别为6.7%，16.7%，EPBD组偏高；出血仅发生于EST组，发生率为1.1%。如果患者病情危重，则暂不行取石术，可通过十二指肠镜向胆总管放入一根塑料引流管进行胆道减压，为二期治疗创造条件，缺点是胆汁丢失、患者痛苦，主要适用于短期放置；若放置的是较短的倒刺引流管，则称EBD，不丢失胆汁、无痛苦，可长期放置，为胆汁引流的经典方法。
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3 多镜联合技术
胆道外科疾病往往病情复杂仅仅采用一种内镜或腔镜常常难以达到微创治疗目的，多镜联合则可以获得较好的治疗效果。胆囊结石合并胆总管结石，目前主要有以下治疗方案：①LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，LCBDE有两种途径，经胆囊管途径和经切开胆总管途径。目前多采用经胆囊管途径，其要求胆囊管能容纳9.10F纤维胆道镜.若胆囊管管径不足以插入纤维胆道镜，可以用机械或球囊扩张器扩张；如果胆囊管管径小质地脆、结石数量在10个及以上、直径大于1cm或位置邻近胆囊管开口处则应采用经切开胆总管途径[2]。LCBDE后常规放置C型或T型管，以达到减压引流目的.并且由此通道可插入纤维胆道镜取残留胆道结石。近年来有报道LCBDE取石后一期缝合，然而术中确定取净结石是前提。②LC+术前、术中、术后EST或EPBD，三种方法的并发症发生率、住院时间及费用无明显差异。对于合并急性胆管炎的患者应行术前EST或EPBD取石联合引流减压，然后行LC。现在倾向于一期处理胆囊结石合并胆总管结石，外科医生颇为关注LC+LCBDE和LC+术中EST或EPBD两种治疗方案。对于复杂的胆道残余结石可以联合应用纤维胆道镜和十二指肠镜处理。两镜联合应用无法解决的胆道问题，可联合应用腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜。外科医生能够熟练操作腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜是多镜联合技术的基础，在此基础上还必须具备协作的理念，才能成功地完成多镜联合操作。
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4 展望
随着现代科学技术的发展，微创外科进入了前所未有的崭新时期。虚拟现实技术使外科医生在虚拟的现实环境中学习和提高手术技巧，并且有助于手术计划的制定与修改。微创外科新技术的进一步开发及其在胆道外科中的应用，将会为胆道外科微创化源源不断地注入新的活力。
参考文献
[1] Watanabe H，Yoneda M，Tominaga K，et a1.Comparison between endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincterotomy for the treatment of common bile duct stones[J].J Gastroenterol，2O07，42(1)：56-62
[2]Lyass S， Phillips EH.Laparoscopic transcystic duct commonbile duct exploration[J].Surg Endosc，2006，20(Suppl 2)：S44l-445
作者单位：523018 广东省东莞市人民医院, 百拇医药(袁崇德)