持续鞘内输注止痛在治疗晚期癌痛的临床研究
[摘要]目的:研究持续鞘内输注止痛在治疗晚期癌痛的临床应用。方法:顽固性癌性疼痛患者28例,平均疼痛病程8个月,在基础麻醉下行蛛网膜下腔化疗药盒植入行持续中枢输注吗啡复合液治疗晚期癌痛。采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)在术前,术后进行疼痛评分。结果:28例晚期癌痛患者术后VAS较术前明显降低,吗啡用量明显减少,副作用减少,患者生存质量明显提高。结论:蛛网膜下腔化疗药盒植入行持续鞘内输注止痛能有效地治疗晚期癌痛,创伤小,副作用少,是一种治疗晚期癌痛的有效方法。
[关键词]鞘内输注;止痛;化疗药盒;晚期癌痛
[中图分类号]R730.6
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)07-0102-02
疼痛是晚期癌症患者的主要症状,特别是骨转移造成的疼痛占癌性疼痛的首位,严重影响患者的生存质量[1]。其中10%患者出现疼痛,并且25%的癌症病人直到死亡也未能解除严重疼痛。[2]我科采用蛛网膜下腔化疗药盒植入持续输注止痛,疗效确定、副作用明显减少,生存质量明显提高。现报告如下:
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料:男18例,女10例,年龄38～82岁,一般情况尚好,所有病人原发性恶性肿瘤均有病理诊断证实,CT或MR证实有转移。其中肺癌晚期併骨泛转移12例,肝癌晚期并转移3例。鼻咽癌晚期广泛转移8例,多发性骨髓瘤2例,结肠癌根治术后并转移3例。有17例已行手术治疗,18例曾行放疗,25例曾行化疗,放疗+化疗22例。疼痛病程6～12个月,疼痛性质为:持续性钝痛、胀痛、针刺痛,绞痛等。本组美施康定口服时间3～6个月。术前使用美施康定剂量见下表1。
1.2术前准备:所有病人术前行血常规,凝血系列,血糖,肝、肾功能,并行下腰椎CT检查,排除椎管转移及严重的手术禁忌证并选择穿刺点。病例筛选应考虑晚期癌症伴重度疼痛预计其生存期应大于3个月,以姑息治疗为主,脑脊液循环通畅患者。24例选择基础麻醉,4例因肋骨转移,溶骨性破坏,侧卧位疼痛较剧难以忍受,改静脉全麻。术中开放补液,监测生命体征。本组病人均使用法国化疗药盒(脊椎型),日本力美微量输注泵,150mL专用药袋。
, 百拇医药
1.3方法:选择L2-3间隙入路4例,L3-4间隙入路24例,取侧卧位,常规消毒铺巾。穿刺点选择在相应棘突旁开2cm,局麻后,穿刺针向内向上斜进针,直达蛛网膜下腔,回抽到有脑脊液后,向头端送入导管约20cm,退出穿刺针。在导管末端回抽有脑脊液,证实导管已植入蛛网膜下腔内。皮下隧道引导导管至腹前外侧壁肋弓下缘处。将导管与化疗药盒连接妥当后,用4#缝线将化疗药盒缝合固定在腹外斜肌腱膜上,缝合皮肤。用7#头皮针头垂直刺入到化疗盒接头底部,回抽有脑脊液证明手术成功。连接力美微量输注泵,用蚊钳900折弯头皮针头平贴于腹部皮肤,用6×8cm透气敷料贴固定头皮针头于腹壁。7d折线后,隔天消毒并更换无菌透气敷料贴。防止穿刺点感染。
1.4药物配置:吗啡针30～80mg+纳络酮0.2mg+09%N.S至总量150ml。流速0.1ml/h,单次剂量0.5ml,锁定时间30min,根据疼痛VAS评分和副反应情况手动调节自控镇痛速度从而增减剂量。
2结果
, http://www.100md.com
按照口服阿片换算成鞘内给药的公式(1/300)[3]所有病例选择了0.25～0.96mg/d作为初始剂量。22例顽固性癌性疼痛基本消失。有6例合并顽固性癌性内脏痛加用罗哌卡因后疼痛缓解。溶液中吗啡和罗哌卡因的比值为3∶1[3]。基本流速为吗啡0.3mg/24h+罗哌卡因0.1mg/24h或吗啡096mg/24h+罗哌卡因0.32mg/24h。复合使用氟哌利多和小剂量纳络酮,可协同增强吗啡镇痛效果,减少药物副作用。患者生存质量明显提高,术后VAS评分均显著降低(P<001)。
有2例患者出现过一过性神经精神症状、幻觉、被害妄想。考虑与其频频使用手控键致剂量过大有关,后改变输入参数为0.5ml/60mim缓解。长期用药可能会发生阿片类药物耐受[4],本组有13例患者出现药物耐受,VAS评分均上升,改用芬太尼后或加罗派卡因后均可缓解疼痛。术后常规使用缓泻剂如大黄苏打片或麻仁胶囊、可减少便秘发生。病情需要可合并使用辅助药,如镇静、催眠药。术后生存期最短90d,最长545d。
, http://www.100md.com
术前、术后每月抽取脑脊液作常规和生化检查,动态观察脑脊液改变。每月检查一次脑膜刺激征均为阴性,本组病例未见中枢性感染发生。
3讨论
世界卫生组织提出“癌痛能够治疗,而且必需治疗”。癌痛是晚期癌症的最主要症状。理想的治疗慢性疼痛的镇痛剂能连续,规律地给药。最佳的剂量为在避免严重副反应的同时获得最强的镇痛效果[5]。一直以来,口服、肌注、外贴阿片类止痛药物虽然治疗简单,但效果欠佳,长期使用,会出现严重副作用和成瘾性,一个世纪以来,就有学者不断尝试多种方法缓解晚期癌痛,但效果不确定。阿片类药物例如吗啡注入蛛网膜下腔,可以直接与脊髓后角的阿片受体结合,产生类似于内源性内啡肽和脑啡肽的作用,抑制P物质的释放,阻断疼痛信号的传递,另外通过脑脊液循环至大脑内的中枢阿片受体,发挥镇痛作用[4]。所有药物,最常用的是吗啡,吗啡作为一种常用阿片类镇痛药,其鞘内给药有抗伤害作用[5]。根据现有用药折算剂量折算公式为:300mg口服量=100mg静脉量=10mg硬外腔用量=1mg鞘内用量。对于非癌性疼痛吗啡剂量酌减,鞘内用量可以从0.125mg开始。本组所有病例均按术前吗啡用量折算,初始量以0.25~0.96mg/24开始,均收到良好的止痛效果。癌性内脏痛除了具有性质为钝痛,范围弥散,常伴有其他部位的牵涉痛和较强的植物神经反应等一般特点外,还具有程度剧烈,持续存在,镇痛药物疗效差等癌性疼痛的特点,是一种顽固性疼痛[4]。本组有6例出现癌性内脏疼痛加用局麻药罗哌卡因可缓解。所有病例均未发生呼吸抑制,皮肤瘙痒,尿潴留,中枢神感染,成瘾性等事作用和并发症,长期使用未出现机器故障。加用小剂量纳络酮抑制了中枢突触前吗啡受体功能,解除了反馈抑制,从而增强了脑吗啡释放,因此加强了镇痛作用[5]。由于直接中枢给药,用药量少,疗效确切,副作用明显减轻,患者进食增加,生活质量明显提高,治疗信心增加,为其进一步化疗,放疗和生物治疗创造有利条件。
总之,蛛网膜下腔化疗药盒植入行持续输注止痛术用于治疗晚期癌痛是对三阶梯治疗方法的有效补充,手术方式简单,费用低,自控给药,安全有效,值得进一步研究和临床推广应用。, http://www.100md.com
[关键词]鞘内输注;止痛;化疗药盒;晚期癌痛
[中图分类号]R730.6
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)07-0102-02
疼痛是晚期癌症患者的主要症状,特别是骨转移造成的疼痛占癌性疼痛的首位,严重影响患者的生存质量[1]。其中10%患者出现疼痛,并且25%的癌症病人直到死亡也未能解除严重疼痛。[2]我科采用蛛网膜下腔化疗药盒植入持续输注止痛,疗效确定、副作用明显减少,生存质量明显提高。现报告如下:
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料:男18例,女10例,年龄38～82岁,一般情况尚好,所有病人原发性恶性肿瘤均有病理诊断证实,CT或MR证实有转移。其中肺癌晚期併骨泛转移12例,肝癌晚期并转移3例。鼻咽癌晚期广泛转移8例,多发性骨髓瘤2例,结肠癌根治术后并转移3例。有17例已行手术治疗,18例曾行放疗,25例曾行化疗,放疗+化疗22例。疼痛病程6～12个月,疼痛性质为:持续性钝痛、胀痛、针刺痛,绞痛等。本组美施康定口服时间3～6个月。术前使用美施康定剂量见下表1。
1.2术前准备:所有病人术前行血常规,凝血系列,血糖,肝、肾功能,并行下腰椎CT检查,排除椎管转移及严重的手术禁忌证并选择穿刺点。病例筛选应考虑晚期癌症伴重度疼痛预计其生存期应大于3个月,以姑息治疗为主,脑脊液循环通畅患者。24例选择基础麻醉,4例因肋骨转移,溶骨性破坏,侧卧位疼痛较剧难以忍受,改静脉全麻。术中开放补液,监测生命体征。本组病人均使用法国化疗药盒(脊椎型),日本力美微量输注泵,150mL专用药袋。
, 百拇医药
1.3方法:选择L2-3间隙入路4例,L3-4间隙入路24例,取侧卧位,常规消毒铺巾。穿刺点选择在相应棘突旁开2cm,局麻后,穿刺针向内向上斜进针,直达蛛网膜下腔,回抽到有脑脊液后,向头端送入导管约20cm,退出穿刺针。在导管末端回抽有脑脊液,证实导管已植入蛛网膜下腔内。皮下隧道引导导管至腹前外侧壁肋弓下缘处。将导管与化疗药盒连接妥当后,用4#缝线将化疗药盒缝合固定在腹外斜肌腱膜上,缝合皮肤。用7#头皮针头垂直刺入到化疗盒接头底部,回抽有脑脊液证明手术成功。连接力美微量输注泵,用蚊钳900折弯头皮针头平贴于腹部皮肤,用6×8cm透气敷料贴固定头皮针头于腹壁。7d折线后,隔天消毒并更换无菌透气敷料贴。防止穿刺点感染。
1.4药物配置:吗啡针30～80mg+纳络酮0.2mg+09%N.S至总量150ml。流速0.1ml/h,单次剂量0.5ml,锁定时间30min,根据疼痛VAS评分和副反应情况手动调节自控镇痛速度从而增减剂量。
2结果
, http://www.100md.com
按照口服阿片换算成鞘内给药的公式(1/300)[3]所有病例选择了0.25～0.96mg/d作为初始剂量。22例顽固性癌性疼痛基本消失。有6例合并顽固性癌性内脏痛加用罗哌卡因后疼痛缓解。溶液中吗啡和罗哌卡因的比值为3∶1[3]。基本流速为吗啡0.3mg/24h+罗哌卡因0.1mg/24h或吗啡096mg/24h+罗哌卡因0.32mg/24h。复合使用氟哌利多和小剂量纳络酮,可协同增强吗啡镇痛效果,减少药物副作用。患者生存质量明显提高,术后VAS评分均显著降低(P<001)。
有2例患者出现过一过性神经精神症状、幻觉、被害妄想。考虑与其频频使用手控键致剂量过大有关,后改变输入参数为0.5ml/60mim缓解。长期用药可能会发生阿片类药物耐受[4],本组有13例患者出现药物耐受,VAS评分均上升,改用芬太尼后或加罗派卡因后均可缓解疼痛。术后常规使用缓泻剂如大黄苏打片或麻仁胶囊、可减少便秘发生。病情需要可合并使用辅助药,如镇静、催眠药。术后生存期最短90d,最长545d。
, http://www.100md.com
术前、术后每月抽取脑脊液作常规和生化检查,动态观察脑脊液改变。每月检查一次脑膜刺激征均为阴性,本组病例未见中枢性感染发生。
3讨论
世界卫生组织提出“癌痛能够治疗,而且必需治疗”。癌痛是晚期癌症的最主要症状。理想的治疗慢性疼痛的镇痛剂能连续,规律地给药。最佳的剂量为在避免严重副反应的同时获得最强的镇痛效果[5]。一直以来,口服、肌注、外贴阿片类止痛药物虽然治疗简单,但效果欠佳,长期使用,会出现严重副作用和成瘾性,一个世纪以来,就有学者不断尝试多种方法缓解晚期癌痛,但效果不确定。阿片类药物例如吗啡注入蛛网膜下腔,可以直接与脊髓后角的阿片受体结合,产生类似于内源性内啡肽和脑啡肽的作用,抑制P物质的释放,阻断疼痛信号的传递,另外通过脑脊液循环至大脑内的中枢阿片受体,发挥镇痛作用[4]。所有药物,最常用的是吗啡,吗啡作为一种常用阿片类镇痛药,其鞘内给药有抗伤害作用[5]。根据现有用药折算剂量折算公式为:300mg口服量=100mg静脉量=10mg硬外腔用量=1mg鞘内用量。对于非癌性疼痛吗啡剂量酌减,鞘内用量可以从0.125mg开始。本组所有病例均按术前吗啡用量折算,初始量以0.25~0.96mg/24开始,均收到良好的止痛效果。癌性内脏痛除了具有性质为钝痛,范围弥散,常伴有其他部位的牵涉痛和较强的植物神经反应等一般特点外,还具有程度剧烈,持续存在,镇痛药物疗效差等癌性疼痛的特点,是一种顽固性疼痛[4]。本组有6例出现癌性内脏疼痛加用局麻药罗哌卡因可缓解。所有病例均未发生呼吸抑制,皮肤瘙痒,尿潴留,中枢神感染,成瘾性等事作用和并发症,长期使用未出现机器故障。加用小剂量纳络酮抑制了中枢突触前吗啡受体功能,解除了反馈抑制,从而增强了脑吗啡释放,因此加强了镇痛作用[5]。由于直接中枢给药,用药量少,疗效确切,副作用明显减轻,患者进食增加,生活质量明显提高,治疗信心增加,为其进一步化疗,放疗和生物治疗创造有利条件。
总之,蛛网膜下腔化疗药盒植入行持续输注止痛术用于治疗晚期癌痛是对三阶梯治疗方法的有效补充,手术方式简单,费用低,自控给药,安全有效,值得进一步研究和临床推广应用。, http://www.100md.com