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编号:11879227
1例神经性厌食症分阶段的心理护理及营养支持
http://www.100md.com 2009年9月1日 《医学信息·下旬刊》 2009年第9期
     【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0169-01

    神经性厌食是指病人自己有意严格限制进食,使其体重下降至明显低于正常标准,有内分泌方面的异常,伴有发育迟滞、闭经等症状,此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食为主要特征的一种进食障碍,好发青少年女性[1]。近年来,神经性厌食症发病率有逐年上升趋势,此病对患者的身心健康造成破坏性的影响,据美国统计死亡率为每年0.56%[2]。 给予患者分阶段的心理护理及营养支持,对其疾病的康复有重要的意义。我院心理科收治了1例神经性厌食症患者,通过分阶段的心理护理及合理的营养支持,配合临床心理医生的心理治疗取得了明显疗效,现报告如下:

    1 病例介绍

    患者女性,21岁,汉族,在校大二学生。以“觉得自己胖,自卑,进食减少消瘦5年,伴闭经2年,情绪低落。”为主诉,以“神经性厌食症”为诊断,于2008年2月25 日收治入院。患者于高一时觉得自己胖想减肥,买过减肥药并节食,每天仅吃1~2个苹果,后自觉这样是不行的身体会垮掉。于是出现每餐吃很多,还要不停吃零食,一直到胃胀痛,因害怕发胖,出现暴食后即呕吐。每次进食前心里焦虑不安,有时莫名地发脾气,与同学相处不好。于2005年4月份,来我院门诊求治,于“左洛复”口服,但患者病情无改善,仍反复出现暴食后呕吐,无法自控,感到非常痛苦。家人觉得问题严重,故首次送入本院接受住院式心理治疗(此疗程一般为三个月)。入院后查体:体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压90/60mmHg。身高164cm,体重38kg,BMI为14.12,并闭经2年。皮肤粗糙,弹性差,血常规检查,血红蛋白110g/L,白细胞3.1×109/L,血清白蛋白37g/L,血清总蛋白62g/L,血钾3.2mmol,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定为“严重抑郁”,接触中患者意识清楚,自诉有暴食和呕吐现象,自我评价低,有一定的求治欲望,医嘱予留陪人,予舍曲林片、多虑平片、阿普唑伦片、氯化钾片口服,并予补液支持治疗、心理治疗,经过64d的药物治疗、营养支持以及心理治疗与护理,患者各项营养指标均比入院前有所提高,体重增至45.5kg,BMI16.9,血常规检查,血红蛋白121g/L,白细胞4.5×109/L,血清白蛋白40g/L,血清总蛋白69g/L,血钾3.9mmol, 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定为“被试者无明显抑郁症状”,于2008年4月28日治疗好转出院。
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    2 分阶段的心理护理

    2.1 第一阶段 正性移情期:以稳定情绪、熟悉病房环境,认清现实为主。护士在访谈中与患者建立信任的关系,以支持和倾听为主。使患者能很快适应病房环境,并让患者与治疗师之间建立较好关系。第一周患者情绪低落,饮食主要以豆浆等水份较多的食物和零食为主,吃完就进卫生间催吐。对工作人员的劝说不太愿意听从,奶奶留陪时对其吃了吐的行为稍有微词时,患者会非常反感,并与奶奶争吵,与病友之间也有距离。医嘱予补液,增加能量等支持治疗。第2周开始病人情绪开始有所好转,有时会主动来找护士反映情况,此时,我们安排患者进入摄食障碍小组,参加小组活动,并签订了饮食协议,每周两次与小组成员一起采购食材并做饭,同时我们为患者准备摄食日记本,让患者记录每天的进食情况,有无暴食与呕吐以及次数,描叙进食后的感受,然后与她讨论这些感受的由来。除心理护理以外,我们每周为患者测体重2次,了解BMI的增减情况。从第三周开始,停止输液,患者也逐渐能保证一日三餐的饮食,主食也逐渐增加。随着主食量的增加,第四周患者体重已由38kg升至40kg。患者常觉得吃的过多,怕发胖,吃完后常有催吐欲望,但能控制,呕吐次数明显减少。访谈中对其进步给予充分的肯定和鼓励,患者自我感觉进步明显,对医院和治疗师有较高评价,将自己的治疗师和医院理想化,出现了正性移情。护理访谈时,态度温和,让她感到有一定的安全感与确定感,最大程度的给予她支持,并帮助患者认清现实,不能过度认同病人的看法,要帮助患者正确认识自己的治疗师,不要过高评价了治疗师与医院。此阶段,患者体重维持在40~41kg,BMI为15.1。
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    2.2 第二阶段 负性移情期:给予现实限制和心理疏导相结合。第6周的护理访谈中,患者因与新入院的病友(徐)相处不够融洽,觉得徐有很多生活方式她不能容忍,向护士长提出要求换房间,遭拒绝,心情很差。认为医院不该将这样的病人安排到她的房间,患者又陷入了人际关系处理的困境中,于是饮食问题也再度出现,同时表现出对医院及治疗师的不满,觉得心理治疗的效果也停滞不前了,并用暴食发泄。对于患者的这种状况其实我们已经预见到了,一般到了这个阶段,因为心理治疗的深入,患者的内心被搅动,有了很大的改变,但是,当她变得越来越好的时候,她往往会不太相信,她的内心会有很多不确定和不安全感,而这些情绪都需要发泄[3]。护理访谈中给予患者最大程度的心理支持,包容和稳定化处理, 让患者对环境的安全感逐渐增加,在交流中让患者愈来愈多地了解自己的疾病,明确自己的感受。一边在现实层面给予限制,控制其食物来源,并限制其外出,我们将其所有零食收起由护士统一保管,一日三餐由护士负责定制,保证蛋白质与热量的摄入,保证均衡合理。在这里我们可以看出摄食障碍病人多是早期的问题,口欲期没处理好,一旦遇到问题就只能用吃或不吃来解决[4]。此时应指导患者正确面对自己的情绪,教她学会在生活中如何正确处理人际关系,而不是用吃或者不吃的方式来解决心理冲突,告知患者有贪食想法时,可立即与当班护士联系,以便随时得到我们的帮助。鼓励患者将自己的想法和心理治疗师去探讨、去分析,在这一阶段中,心理护士主要是给予支持和鼓励,继续关心病人生活起居,肯定目前的变化是积极的,治疗是有效的,后来患者慢慢能够理解病友的行为,和此病友能够友好相处,在集体治疗中与摄食障碍小组中表现也较积极。此阶段,由于患者情绪有波动,体重增长不明显,维持在40.5-41.5kg,BMI为15.2。
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    2.3 第三阶段:处理分离性焦虑;以病情转归与出院后的健康教育为主。

    第七周患者开始在病房显得活跃,也会与病友交流病情,偶有贪食,但是她能努力控制,并对自己成功控制住暴食表现出兴奋。能积极参加摄食小组活动,饮食日记记录较认真,对各项治疗也很投入,抑郁情绪得到明显改善。在护理访谈中与患者讨论出院的问题,讨论如何更好的适应社会生活,继续学习。但在治疗后期,患者情绪又开始反复。因为当一个环境熟悉了以后,会形成社会性依恋,刚刚开始体验到了爱,会害怕分离,会产生一些不舒适感,就会产生一些焦虑。不同的病人表现和处理焦虑的形式也是不一样的。此患者对于其他病友的出院感到难受,有时还会用暴食来发泄,但较少。此时,患者表现的是明显的分离性焦虑,也许他本身不是很清楚这就是分离带来的焦虑。护理访谈中,我们要做到的是,无论病人怎样,我们自己都要稳定,仍坚持控制患者食物来源,并督促患者参加各项治疗,在几次的心理护理后,患者能在集体治疗中发表自己的意见,用语言表达了自己的难过,以及对未来的规划,证明患者在治疗中成长。2008年4月28日患者治疗好转出院。出院时体重为45.5kg,BMI16.9。
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    3 分阶段的心理护理的体会

    神经性厌食症是一种精神心理疾患,患者心理、生理上承受着巨大的痛苦,在护理访谈中,除了支持,包容,引导外,我们应注意,同时不能给予患者过多的关爱,要有一定的限制。因为他们正是因为对爱的过多要求才会不停的索取,可是那些过多的爱却又会让他们承受不了,因此,他们又要将其摆脱,而表现出的形式就是他们不停的吃,不停的吐的过程[5]。重点是与他们建立新的,亲密的,建设性的良好护患关系,以同情、接纳,理解、关爱的态度去接触患者,促进病人成长,使患者在治疗中说出心中的疑虑与痛苦,帮助患者找出疾病的关键所在,使其认识到疾病的严重性,并适时鼓励患者,增强战胜疾病的信心和勇气;其次,在营养治疗过程中,应根据患者的耐受性,使摄食量与体重稳步增加,这是一个长期的过程,虽然经过64d的治疗,患者体重增至45.5kg,BMI16.9 但离标准(23~25)还相差甚远,而且月经尚未来潮,BMI指数仍较低,因此,按时随访,及时指导,仍是我们义不容辞的责任。
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    参考文献

    [1] 方华,肖枝平.31例神经性厌食症患者的精神分析[J].上海精神医学,1977新9(增刊):234-238

    [2] 孙艳红.1例神经性厌食症患者的心理护理及营养支持[J].中华护理杂志,2002,12(37)

    [3] 周艳.神经性厌食症的心理分析[J].中国心理卫生杂志,1999,4(1):24

    [4] 王平.神经性厌食症的精神动力学分析[J].中国心理卫生杂志,2000,5(3):

    [5] 王罗慧.人格特点与神经症的相关性[J].中国临床心理学杂志,2004,2(4):126-132

    作者单位:315000 浙江省宁波市康宁医院, http://www.100md.com(杨宝琴)