急性结石性胆囊炎18例手术治疗体会
【中图分类号】R657.4【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0104-01
急性胆囊炎是一种常见外科疾病,主要病因为胆囊结石。笔者通过分析2004～2007年我院18例急性结石性胆囊炎急诊手术治疗的临床资料,认为结石性胆囊炎一经发作,绝大多数患者需要手术,保守治疗炎症不一定能控制或反复发作。若从急性胆囊炎的治疗原则与最佳疗效考虑,对急性结石性胆囊炎应尽早行胆囊切除术为宜。
1 临床资料
1.1 一般资料:2005年1月～2007年12月,我院外科共收治急性结石性胆囊炎患者18例,其中男10例,女8例;年龄28～83岁,平均52.6岁;病史最长者22年,最短者14h。
1.2 临床表现:入院时均有右上腹痛或中上腹痛。发热6例(高热2例),伴有恶心呕吐10例,腰背酸痛8例。查体:右上腹压痛肌紧张17例,莫菲征阳性10例。血WBC>15×109/L12例,肝功能损害2例,心电图心肌缺血改变3例,超声提示胆囊肿大18例。
, 百拇医药
1.3 术中所见及术式:本组均行急诊胆囊切除手术。术中所见胆囊粘连明显7例,均有水肿。胆囊坏疽4例。
1.4 治疗结果:18例均治愈出院。全部手术无胆道或其他脏器损伤。术后并发症:肺部感染1例,切口感染1例,切口脂肪液化1例,均非手术治愈。住院8～16d,平均9.8d。
2 讨论
2.1 急性胆囊炎手术指征:①腹部压痛,腹肌紧张,有明显腹膜炎者。②超声示胆囊胀大,积液张力高,右肋下扪及胆囊肿块。③患者有寒战、高热,中毒症状,白细胞计数20×109/L以上者。以上3条提示胆囊已趋化脓坏疽,须立即手术;④有阻塞性黄疸或化脓性胆管炎者,一般不急诊行胆囊切除术,而是行ERCP治疗,放置胆管引流,分为鼻胆管外引流和支架内引流。⑤合并重症胰腺炎(SAP)者。目前普遍一致的认识是不主张在发病2周内对SAP手术治疗[1],张圣道主张“个体化治疗方案”[2]。笔者同意伴有轻型胰腺炎者,应在病情稳定2～4周施行胆囊切除术的观点。⑥保守治疗中病情不缓解或反而加重者应转为手术治疗;本组3例保守效果不佳,转而手术治愈。
, 百拇医药
2.2 手术时机的选择:笔者认为急性胆囊炎应尽早行急诊或早期手术。传统理论以急性发作3日内为手术选择的最佳期限,超过72h则因胆囊及周围粘连严重失去正常的解剖层次,特别是三角区根本无法解剖,造成胆管损伤的可能性很大,使手术困难与风险加大。笔者认为老年人有合并症者,应尽量避免被迫的急症手术,而是经过积极充分的术前准备后,早期手术治疗。而有严重合并症者则以保守治疗为宜。对于合并胰腺炎者,若为胆道梗阻胆源性胰腺炎,经24～72h治疗胰腺炎加重,则应及时手术切除胆囊,胆道引流减压。合并胰腺炎较轻者,最好等病情稳定2～4周后再切除胆囊。
2.3 手术方式的选择:①以顺逆结合法争取一期切除胆囊。急性胆囊炎往往胆囊水肿积液张力高,周围有网膜粘连,胆囊颈部有结石嵌顿,胆囊三角区水肿明显,手术时可先用手指分离粘连,并穿刺抽液胆囊减压,再以顺逆结合法先解剖胆囊三角,后逆行剥离。颈部有结石嵌顿,胆囊三角区水肿难以解剖时,可以切开胆囊取出结石,以手指引导解剖处理胆囊管完成胆囊切除。②胆囊大部切除术。在坏疽性胆囊炎时,特别是由于胆囊颈部结石嵌顿所致的坏疽性胆囊炎时,其肝门、胆囊三角与肝十二指肠韧带严重充血水肿,有时形成块状粘连,分离极易导致胆道损伤及出血。对于此类胆囊三角区解剖困难,病理情况复杂的患者行胆囊大部切除术具有手术方法简便、时间短、安全、效果确切、出血少的优点。③腹腔引流。急性胆囊炎的手术,常有水肿粘连,炎性渗出,再加解剖困难,手术的安全性自然不如择期手术,放置引流可以观察术后并发症的情况,又可在胆漏时及时引流,起到治疗作用。笔者认为在急性胆囊炎的手术后,应常规放置引流。
, http://www.100md.com
总之,对于急性胆囊炎的手术治疗,我们应持积极的态度。正确把握手术指征和手术时机,合理采用手术方式,围术期的合理处理以及具有丰富手术经验的医生是手术成功的关键。
参考文献
[1] 黎介寿,李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):514
[2] 张圣道,雷若庆.当今重症急性胰腺炎治疗中的几个问题[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):516
作者单位:461200 河南省鄢陵县陈化店卫生院1
461200 河南省鄢陵县人民医院2, 百拇医药(马福贵 赵 金)
急性胆囊炎是一种常见外科疾病,主要病因为胆囊结石。笔者通过分析2004～2007年我院18例急性结石性胆囊炎急诊手术治疗的临床资料,认为结石性胆囊炎一经发作,绝大多数患者需要手术,保守治疗炎症不一定能控制或反复发作。若从急性胆囊炎的治疗原则与最佳疗效考虑,对急性结石性胆囊炎应尽早行胆囊切除术为宜。
1 临床资料
1.1 一般资料:2005年1月～2007年12月,我院外科共收治急性结石性胆囊炎患者18例,其中男10例,女8例;年龄28～83岁,平均52.6岁;病史最长者22年,最短者14h。
1.2 临床表现:入院时均有右上腹痛或中上腹痛。发热6例(高热2例),伴有恶心呕吐10例,腰背酸痛8例。查体:右上腹压痛肌紧张17例,莫菲征阳性10例。血WBC>15×109/L12例,肝功能损害2例,心电图心肌缺血改变3例,超声提示胆囊肿大18例。
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1.3 术中所见及术式:本组均行急诊胆囊切除手术。术中所见胆囊粘连明显7例,均有水肿。胆囊坏疽4例。
1.4 治疗结果:18例均治愈出院。全部手术无胆道或其他脏器损伤。术后并发症:肺部感染1例,切口感染1例,切口脂肪液化1例,均非手术治愈。住院8～16d,平均9.8d。
2 讨论
2.1 急性胆囊炎手术指征:①腹部压痛,腹肌紧张,有明显腹膜炎者。②超声示胆囊胀大,积液张力高,右肋下扪及胆囊肿块。③患者有寒战、高热,中毒症状,白细胞计数20×109/L以上者。以上3条提示胆囊已趋化脓坏疽,须立即手术;④有阻塞性黄疸或化脓性胆管炎者,一般不急诊行胆囊切除术,而是行ERCP治疗,放置胆管引流,分为鼻胆管外引流和支架内引流。⑤合并重症胰腺炎(SAP)者。目前普遍一致的认识是不主张在发病2周内对SAP手术治疗[1],张圣道主张“个体化治疗方案”[2]。笔者同意伴有轻型胰腺炎者,应在病情稳定2～4周施行胆囊切除术的观点。⑥保守治疗中病情不缓解或反而加重者应转为手术治疗;本组3例保守效果不佳,转而手术治愈。
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2.2 手术时机的选择:笔者认为急性胆囊炎应尽早行急诊或早期手术。传统理论以急性发作3日内为手术选择的最佳期限,超过72h则因胆囊及周围粘连严重失去正常的解剖层次,特别是三角区根本无法解剖,造成胆管损伤的可能性很大,使手术困难与风险加大。笔者认为老年人有合并症者,应尽量避免被迫的急症手术,而是经过积极充分的术前准备后,早期手术治疗。而有严重合并症者则以保守治疗为宜。对于合并胰腺炎者,若为胆道梗阻胆源性胰腺炎,经24～72h治疗胰腺炎加重,则应及时手术切除胆囊,胆道引流减压。合并胰腺炎较轻者,最好等病情稳定2～4周后再切除胆囊。
2.3 手术方式的选择:①以顺逆结合法争取一期切除胆囊。急性胆囊炎往往胆囊水肿积液张力高,周围有网膜粘连,胆囊颈部有结石嵌顿,胆囊三角区水肿明显,手术时可先用手指分离粘连,并穿刺抽液胆囊减压,再以顺逆结合法先解剖胆囊三角,后逆行剥离。颈部有结石嵌顿,胆囊三角区水肿难以解剖时,可以切开胆囊取出结石,以手指引导解剖处理胆囊管完成胆囊切除。②胆囊大部切除术。在坏疽性胆囊炎时,特别是由于胆囊颈部结石嵌顿所致的坏疽性胆囊炎时,其肝门、胆囊三角与肝十二指肠韧带严重充血水肿,有时形成块状粘连,分离极易导致胆道损伤及出血。对于此类胆囊三角区解剖困难,病理情况复杂的患者行胆囊大部切除术具有手术方法简便、时间短、安全、效果确切、出血少的优点。③腹腔引流。急性胆囊炎的手术,常有水肿粘连,炎性渗出,再加解剖困难,手术的安全性自然不如择期手术,放置引流可以观察术后并发症的情况,又可在胆漏时及时引流,起到治疗作用。笔者认为在急性胆囊炎的手术后,应常规放置引流。
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总之,对于急性胆囊炎的手术治疗,我们应持积极的态度。正确把握手术指征和手术时机,合理采用手术方式,围术期的合理处理以及具有丰富手术经验的医生是手术成功的关键。
参考文献
[1] 黎介寿,李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):514
[2] 张圣道,雷若庆.当今重症急性胰腺炎治疗中的几个问题[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):516
作者单位:461200 河南省鄢陵县陈化店卫生院1
461200 河南省鄢陵县人民医院2, 百拇医药(马福贵 赵 金)