50例孕妇产后弥漫性血管内凝血的临床分析
[摘要]目的:探讨孕妇产后弥漫性血管内凝血(DIC)的诊断、治疗及预防。方法:对47例DIC患者的临床资料和治疗方法进行分析。结果:本组DIC患者经过抢救,死亡3例,死亡率6.38%。肝素使用后,使活化部分凝血酶时间(APTT)延长115倍,约45s。胎儿除7例入院时因胎盘早剥已胎死宫内外,余40例新生儿均存活。结论:产科DIC多有明确的诱因,只要积极预防及治疗其原发病,根据患者的不同情况进行个体化处理,可防止和减少DIC的发生。同时应应加强孕期产妇教育,加强产前检查,做好围产保健,建立高危孕妇档案,提高基层医院产科人员的诊疗水平。
[关键词]孕妇产后;弥漫性血管内凝血;诊断;治疗;预防
[中图分类号]R714.6
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0111-01
DIC是指在某些致病因素下,引起广泛的微血管内血小板聚集、纤维蛋白的沉积的病理过程,是产科的危重急症,也是一种严重的并发症,促发因素很多。严重威胁着广大孕产妇的生命。但及时诊治,去除病因,积极救治可获痊愈。我院产科自2005年1月～2008年1月救治DIC患者共47例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:47例均为我院收治的DIC患者,均符合诊断标准[1];年龄19～35岁,平均28.9岁;初产妇42例,经产妇5例;孕26～43周,平均36.5周;单胎44例,双胎3例;剖宫产34例,阴道分娩13例;发病时间产后2～24h;其中胎盘因素15例,妊娠高血压病11例,产后出血10例,死胎7例,子宫破裂2例,羊水栓塞2例。临床表现,除原发疾病所特有的症状外,均不同程度发生产后大出血,血液不凝,出血量800～10000ml,平均3000ml;休克26例,心衰8例,肾衰5例,肝衰3例,昏迷3例,多脏器功能衰竭(MODS)2例。实验室检查:血小板数量<100×109/L或进行性下降35例,凝血酶原时间较正常延长最少3s至测不出,纤维蛋白<1.5g/L。18例血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)试验阳性。
1.2 治疗及方法:所有患者一经诊断立即积极处理,及时果断地积极治疗原发病去除病因,使用足量广谱抗生素防治感染,高流量给氧,建立多条静脉通道,有效血容量、输红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子、抗休克、纠酸及电解质紊乱、利尿,改善微循环及应用抗纤溶药物。DIC早期在凝血亢进为主时可用肝素25～50mg加生理盐水500mL静脉滴注,然后根据试管法凝血时间测定调整肝素用量,对处于纤溶亢进期的患者可给予抑肽酶等抗纤溶治疗。13例患者经积极处理后仍有阴道出血,行子宫切除术。
2 结果
本组DIC患者经过抢救,死亡3例,死亡率6.38%,其中羊水栓塞1例,产后出血1例,重度肝炎1例。肝素使用后,使活化部分凝血酶时间(APTT)延长115倍,约45s。胎儿除7例入院时因胎盘早剥已胎死宫内外,余40例新生儿均存活。
3 讨论
产科DIC的发病率文献报告为0.03%～0.13%[2]。妊娠期孕妇的胎盘、蜕膜、羊水、胎粪中大量的组织凝血活酶通过不同途径进入母血循环,造成血中凝血因子增加,血液呈高凝状态,同时血液的纤溶活性降低,使之成为发生DIC的基础。另外常见诱因有羊水栓塞、胎盘早剥、死胎、妊高征、过期流产、感染性流产、产科大出血、重度子癫前期、妊娠合并肝病等。产科DIC的诊断应与临床表现和实验室相结合,早期诊断、早期治疗,及时消除病因和促凝因素是抢救DIC成功的关键。
产科DIC的临床疗效十分复杂,对此类患者要提高警惕,做好早期诊断,加强监护。在分娩过程中发生大出血、血液不凝、休克及栓塞等4种临床表现之一者,即应想到本病的可能。快速监测血小板、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物(FDP)、凝血活酶时间(PT)、部分活化凝血活酶时间APPT的变化,可及时发现DIC。
对于本病的治疗,首先应积极治疗原发病,及时去除诱因才能阻断促凝物质的来源,从而阻断DIC的发展[3]。就产前DIC而言,就是要尽快结束分娩,阴道分娩条件不成熟,不能迅速终止妊娠者应及时行剖宫产,如产后出血不止则果断地切除子宫,使病情很快得到改善,即使在休克状态下也应在抢救休克的同时行剖宫产或子宫切除。保证患者微循环血流通畅,同时注意纠正酸中毒及电解质紊乱,动态检查凝血功能。补充凝血因子,在产科DIC中尤为重要,每次2～4g,以后持续使用,至血液能形成血块为止。肝素是常用而有效的抗凝剂,但对于肝素应用要慎重,关键在于肝素应用时机的掌握,目前比较统一的观点是,对于羊水栓塞一致主张尽快使用肝素。但为避免在抢救中输入大量新鲜血增加高凝趋势,我们采用小剂量肝素与血同时输入,一般400ml血加2mg肝素,并密切观察病人凝血时间,控制于15～20min。重视多器官功能衰竭的诊治。产科DIC严重患者很容易出现MODS,治疗DIC的同时应积极防治MODS。单靠产科技术力量和设施是不够的,需要多学科联合救治。在治疗时,要密切监测心率、尿量、中心静脉压、血氧饱和度,及时行床边胸片、心电图、血气分析,肝肾功能、电解质等检查。此外这些患者抵抗力低,极易继发感染导致败血症,要应用强有力广谱抗生素。
综上所述,产科DIC多有明确的诱因,若出现时,应想到DIC的可能,只要积极预防及治疗其原发病,根据患者的不同情况进行个体化处理,可防止和减少DIC的发生。同时应应加强孕期产妇教育,加强产前检查,做好围产保健,建立高危孕妇档案,提高基层医院产科人员的诊疗水平。, http://www.100md.com
[关键词]孕妇产后;弥漫性血管内凝血;诊断;治疗;预防
[中图分类号]R714.6
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0111-01
DIC是指在某些致病因素下,引起广泛的微血管内血小板聚集、纤维蛋白的沉积的病理过程,是产科的危重急症,也是一种严重的并发症,促发因素很多。严重威胁着广大孕产妇的生命。但及时诊治,去除病因,积极救治可获痊愈。我院产科自2005年1月～2008年1月救治DIC患者共47例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:47例均为我院收治的DIC患者,均符合诊断标准[1];年龄19～35岁,平均28.9岁;初产妇42例,经产妇5例;孕26～43周,平均36.5周;单胎44例,双胎3例;剖宫产34例,阴道分娩13例;发病时间产后2～24h;其中胎盘因素15例,妊娠高血压病11例,产后出血10例,死胎7例,子宫破裂2例,羊水栓塞2例。临床表现,除原发疾病所特有的症状外,均不同程度发生产后大出血,血液不凝,出血量800～10000ml,平均3000ml;休克26例,心衰8例,肾衰5例,肝衰3例,昏迷3例,多脏器功能衰竭(MODS)2例。实验室检查:血小板数量<100×109/L或进行性下降35例,凝血酶原时间较正常延长最少3s至测不出,纤维蛋白<1.5g/L。18例血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)试验阳性。
1.2 治疗及方法:所有患者一经诊断立即积极处理,及时果断地积极治疗原发病去除病因,使用足量广谱抗生素防治感染,高流量给氧,建立多条静脉通道,有效血容量、输红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子、抗休克、纠酸及电解质紊乱、利尿,改善微循环及应用抗纤溶药物。DIC早期在凝血亢进为主时可用肝素25～50mg加生理盐水500mL静脉滴注,然后根据试管法凝血时间测定调整肝素用量,对处于纤溶亢进期的患者可给予抑肽酶等抗纤溶治疗。13例患者经积极处理后仍有阴道出血,行子宫切除术。
2 结果
本组DIC患者经过抢救,死亡3例,死亡率6.38%,其中羊水栓塞1例,产后出血1例,重度肝炎1例。肝素使用后,使活化部分凝血酶时间(APTT)延长115倍,约45s。胎儿除7例入院时因胎盘早剥已胎死宫内外,余40例新生儿均存活。
3 讨论
产科DIC的发病率文献报告为0.03%～0.13%[2]。妊娠期孕妇的胎盘、蜕膜、羊水、胎粪中大量的组织凝血活酶通过不同途径进入母血循环,造成血中凝血因子增加,血液呈高凝状态,同时血液的纤溶活性降低,使之成为发生DIC的基础。另外常见诱因有羊水栓塞、胎盘早剥、死胎、妊高征、过期流产、感染性流产、产科大出血、重度子癫前期、妊娠合并肝病等。产科DIC的诊断应与临床表现和实验室相结合,早期诊断、早期治疗,及时消除病因和促凝因素是抢救DIC成功的关键。
产科DIC的临床疗效十分复杂,对此类患者要提高警惕,做好早期诊断,加强监护。在分娩过程中发生大出血、血液不凝、休克及栓塞等4种临床表现之一者,即应想到本病的可能。快速监测血小板、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物(FDP)、凝血活酶时间(PT)、部分活化凝血活酶时间APPT的变化,可及时发现DIC。
对于本病的治疗,首先应积极治疗原发病,及时去除诱因才能阻断促凝物质的来源,从而阻断DIC的发展[3]。就产前DIC而言,就是要尽快结束分娩,阴道分娩条件不成熟,不能迅速终止妊娠者应及时行剖宫产,如产后出血不止则果断地切除子宫,使病情很快得到改善,即使在休克状态下也应在抢救休克的同时行剖宫产或子宫切除。保证患者微循环血流通畅,同时注意纠正酸中毒及电解质紊乱,动态检查凝血功能。补充凝血因子,在产科DIC中尤为重要,每次2～4g,以后持续使用,至血液能形成血块为止。肝素是常用而有效的抗凝剂,但对于肝素应用要慎重,关键在于肝素应用时机的掌握,目前比较统一的观点是,对于羊水栓塞一致主张尽快使用肝素。但为避免在抢救中输入大量新鲜血增加高凝趋势,我们采用小剂量肝素与血同时输入,一般400ml血加2mg肝素,并密切观察病人凝血时间,控制于15～20min。重视多器官功能衰竭的诊治。产科DIC严重患者很容易出现MODS,治疗DIC的同时应积极防治MODS。单靠产科技术力量和设施是不够的,需要多学科联合救治。在治疗时,要密切监测心率、尿量、中心静脉压、血氧饱和度,及时行床边胸片、心电图、血气分析,肝肾功能、电解质等检查。此外这些患者抵抗力低,极易继发感染导致败血症,要应用强有力广谱抗生素。
综上所述,产科DIC多有明确的诱因,若出现时,应想到DIC的可能,只要积极预防及治疗其原发病,根据患者的不同情况进行个体化处理,可防止和减少DIC的发生。同时应应加强孕期产妇教育,加强产前检查,做好围产保健,建立高危孕妇档案,提高基层医院产科人员的诊疗水平。, http://www.100md.com