高龄肺癌患者围手术期护理96例
[摘要]目的:探讨高龄肺癌患者围手术期的护理。方法:回顾性分析96例年龄为65岁以上的高龄肺癌患者行手术治疗的临床护理经验。结果:全组病人术后出现并发症19例,其中心律失常11例,心功能不全3例,各类肺部并发症5例,死亡2例,死亡率0.02%。结论:高龄肺癌患者年龄不是手术的禁忌证,术前积极评估病人情况,加强呼吸道管理及病人一般情况的改善,术后加强生命体征的观察,积极进行呼吸道管理,有效止痛、镇静,保护心脏功能,控制好血糖;血压等有效措施,可有效降低手术并发症,取得满意治疗效果。
[关键词]老年人;肺癌;围手术期
[中图分类号]R473.73
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)12-0158-02
肺癌多发于老年患者,其治疗方法主要是以手术切除为主的综合治疗。老年患者存在不同程度的心肺功能减退,术前常伴有合并症,手术后并发症发生率明显高于中青年组[1]。而伴随着肺癌发病率的升高和人口老龄化的现状,以及外科手术技巧和术后管理水平的提高,接受手术的老年肺癌病人明显增加,我科自1998年10月～2008年10月间共收治了高龄肺癌患者96例行手术治疗,现对手术治疗情况及围手术期护理体会作一总结。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 一般资料:全组病人96例,男性79例,女性17例年龄65～81岁,平均73.6岁。术前体检发现者45例,有临床症状包括咳嗽咳痰、咯血、发热、胸痛等51例。长期吸烟者68例。伴有糖尿病者28例,慢性阻塞性肺疾病者(包括慢性支气管炎、既往有肺结核病史、轻中度肺气肿)36例,高血压者25例,心律失常者(室早、房早、房颤)8例,贫血者6例,低蛋白血症者7例。术前检查临床诊断为中央型肺癌者37例,周围型肺癌者59例。
1.2 围手术期护理措施
1.2.1 术前准备:加强围手术期心肺功能处理,采取适当的手术方法,预防和积极处理术后并发症是降低死亡率的关键。高龄患者组织器官老化功能低下,术后非癌性死亡者占54.6%[2],术前积极准备尤其重要。术前要禁烟,必要时间断吸氧。治疗支气管炎,术前3～5d静脉抗生素药物治疗,口服止咳祛痰解痉药物,配合雾化吸入、教会患者练习腹式深呼吸及咳嗽排痰[3]。查心肺功能,了解心肺功能能否耐受手术治疗。对肺功能欠佳者估计术后需机械辅助呼吸者,术前作好面罩给氧训练,便于患者术后配合治疗,术前参加医生查房和病历讨论,了解病人情况和治疗方案,根据患者情况制度护理计划,保持口腔清洁,控制呼吸道感染,改善肺功能;尤其对长期吸烟,伴有慢性阻塞性肺部疾病患者加强管理,嘱患者术前2周戒烟,监测血糖,血压,给予心脏保护剂,改善冠脉血流,控制血压,稳定心律失常;积极控制血糖,改善营养状况,有肝肾功能不全者积极予以改善;需全肺切除者,练习侧卧位;床上大小便,防止术后排便困难。
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1.2.2 了解手术方式:本组全肺切除11例,肺叶切除78例,肺段切除或肺楔形切除5例,单纯剖胸探查2例。行根治性切除者83例(86.45%),姑息性切除者(包括支气管切端阳性,术中发现肿瘤播散或侵犯程度超出预计切除范围)11例(11.45%)。术后病理诊断为鳞癌的56例,腺癌22例,腺鳞癌11例,细支气管肺泡癌5例,小细胞肺癌2例。TNM分期为Ⅰ期56例,Ⅱ期29例,Ⅲ11例(其中Ⅲb期4例)。
1.3 术后护理
1.3.1 早期活动,促进肺复张:术后应早期床上活动,麻醉清醒即采用半卧位,不能半卧位者应经常改变卧位,鼓励患者拔除引流管后24h离床活动。同时注意引流管的护理,防止逆行感染。
1.3.2 加强监测,及早发现并发症:术后注意监测呼吸频率、心率、血压、无创动脉血氧饱和度和血气分析,以提供气管插管的依据。对于术后呼吸道分泌物多,咳痰无力,有呼吸困难,呼吸次数>30次/min的患者要及早发现,早期气管切开和辅助呼吸,切忌在通气代偿失调时才行气管切开而延误抢救时机。观察中心静脉压维持在5～12cmH2O,监测血糖控制在7.0～11.5mmol/L。
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1.3.3 合理氧疗:术后持续低流量吸氧24h以上,维持氧饱和度95%以上,低于90%应寻找原因,采用采取有效措施通畅呼吸道,呼吸机辅助呼吸。因为早期合理运用氧气疗法及选择性应用机械通气是预防呼衰,降低死亡率的有效措施。
1.3.4 协助排痰:由于麻药抑制咳嗽反射,加上疼痛不能有效咳嗽,尤其是有长期吸烟史者,小气道功能差,常有呼吸道潴留物、痰液较多,需协助排痰。可通过叩背间接使附着于肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落,也可在病人吸气后用大拇指或食指中指合并以指腹按压天突穴刺激气管产生咳嗽反射。对痰粘稠者可从气管内滴入抗生素,稀释痰液的药物或氧气雾化;对术后肺不张者可用鼻导管或纤支镜插入气管内吸痰。
1.3.5 加强呼吸肌功能锻炼:鼓励多做深呼吸运动和吹气球,尤其是肥胖患者。可使膈肌力逐渐加强,改善死腔通气,防止肺泡萎陷,有效清除气道分泌物,保障有效通气及预防肺部感染。
1.3.6 术后镇痛:术后常规胸部物理疗法和镇痛是术后预防和治疗肺不张及急性呼衰最有效的方法。研究表明,术前肺功能与术后比较,通过有效止痛,肺功能可以悬殊15%～20%。而自控硬膜外持续镇痛(PECA)可减少对呼吸中枢的抑制,比传统镇痛更有优越性。术后胸带加压包扎胸部,松紧适宜,观察PECA镇痛效果。
, 百拇医药
1.3.7 预防血栓:术后即应用SCD感应压力泵预防血栓形成,SCD感应压力泵可产生从下到上的压力,改善腿部血液循环,帮助下肢血液回流至心脏,防止下肢血栓形成。在全麻清醒后即可使用SCD感应压力泵,每天使用两次,每次45min。并指导患者进行手指、手腕、足趾、踝关节的主动活动,经常翻身及变换体位,多做深呼吸,以协助静脉回流,24h后鼓励患者早期下床活动,协助在床旁站立,以后逐渐增加活动量,预防血栓形成。
1.3.8 控制原发病:术后监测血糖,控制在正常范围内,对血糖<⒒1mmol/L但肺部感染重者首选胰岛素以在短时间内控制血糖使吞噬作用的缺陷迅速恢复,减少高血糖引起的易感因素,加强营养,纠正负氮平衡,改善细胞代谢增强体质。控制感染,保持呼吸道通畅,减少哮喘发作,使哮喘患者平稳度过术后动脉血氧分压降低期。
2 结果
全组病人术后痊愈出院94例,痊愈率97.91%术后死亡2例,死亡率0.02%。1例为69岁男性患者,行左全肺切除术后第10天,长期卧床,晚上咳嗽后突发呼吸困难,低氧血症,血压下降继而出现心骤停,经积极救治无效,分析死因,考虑为右肺栓塞。另1例为72岁男性患者,术前就存在有中重度肺气肿,手术行右上叶切除后出现严重漏气,同时并发左侧气胸,术后出现持续低氧血症和高碳酸血症,虽给予积极呼吸机支持,但终因合并肺部感染继而出现急性呼吸窘迫综合征救治无效死亡。全组病人术后出现并发症19例,其中心律失常11例,心功能不全3例,各类肺部并发症5例。上述并发症经积极给予血管活性药物等,加强呼吸道管理,合理对症用药后,除了2例死亡,其余均治愈,术后住院时间为8～30d,平均12.5d。
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3 讨论
老年肺癌病人术前常伴有不同程度的慢性疾病,心肺功能减退,各种应激反应和耐受性匀较差,术后极易发生并发症,文献报道老年肺癌患者术后并发症发生率可高达43%～60%[4]。随着麻醉和手术技术的提高,监护手段的进步,目前高龄肺癌患者的手术死亡率已从早期的15%～20%下降到3%～6%[5]。同时鉴于高龄肺癌患者的肿瘤恶性程度相对较低,侵袭力弱和转移速度较慢,其手术切除率可达95%以上,5年生存率可达27%～55%。相比较非手术治疗(报道平均生存期7.7个月)有明显优势。因此,手术治疗仍是这部分患者的首选治疗手段。而提高手术效果的重点主要集中在围手术期的处理和并发症的防治。术前积极评估患者的全身状况,尤其是心肺功能的代偿能力以及合并存在的各种慢性疾病,通过积极控制好血糖、血压,改善病人的营养状况,加强呼吸道护理,训练呼吸功能,术后严密监护和积极预防和处理并发症,提高了高龄肺癌手术的成功率。, 百拇医药(杨秀梅)
[关键词]老年人;肺癌;围手术期
[中图分类号]R473.73
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)12-0158-02
肺癌多发于老年患者,其治疗方法主要是以手术切除为主的综合治疗。老年患者存在不同程度的心肺功能减退,术前常伴有合并症,手术后并发症发生率明显高于中青年组[1]。而伴随着肺癌发病率的升高和人口老龄化的现状,以及外科手术技巧和术后管理水平的提高,接受手术的老年肺癌病人明显增加,我科自1998年10月～2008年10月间共收治了高龄肺癌患者96例行手术治疗,现对手术治疗情况及围手术期护理体会作一总结。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 一般资料:全组病人96例,男性79例,女性17例年龄65～81岁,平均73.6岁。术前体检发现者45例,有临床症状包括咳嗽咳痰、咯血、发热、胸痛等51例。长期吸烟者68例。伴有糖尿病者28例,慢性阻塞性肺疾病者(包括慢性支气管炎、既往有肺结核病史、轻中度肺气肿)36例,高血压者25例,心律失常者(室早、房早、房颤)8例,贫血者6例,低蛋白血症者7例。术前检查临床诊断为中央型肺癌者37例,周围型肺癌者59例。
1.2 围手术期护理措施
1.2.1 术前准备:加强围手术期心肺功能处理,采取适当的手术方法,预防和积极处理术后并发症是降低死亡率的关键。高龄患者组织器官老化功能低下,术后非癌性死亡者占54.6%[2],术前积极准备尤其重要。术前要禁烟,必要时间断吸氧。治疗支气管炎,术前3～5d静脉抗生素药物治疗,口服止咳祛痰解痉药物,配合雾化吸入、教会患者练习腹式深呼吸及咳嗽排痰[3]。查心肺功能,了解心肺功能能否耐受手术治疗。对肺功能欠佳者估计术后需机械辅助呼吸者,术前作好面罩给氧训练,便于患者术后配合治疗,术前参加医生查房和病历讨论,了解病人情况和治疗方案,根据患者情况制度护理计划,保持口腔清洁,控制呼吸道感染,改善肺功能;尤其对长期吸烟,伴有慢性阻塞性肺部疾病患者加强管理,嘱患者术前2周戒烟,监测血糖,血压,给予心脏保护剂,改善冠脉血流,控制血压,稳定心律失常;积极控制血糖,改善营养状况,有肝肾功能不全者积极予以改善;需全肺切除者,练习侧卧位;床上大小便,防止术后排便困难。
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1.2.2 了解手术方式:本组全肺切除11例,肺叶切除78例,肺段切除或肺楔形切除5例,单纯剖胸探查2例。行根治性切除者83例(86.45%),姑息性切除者(包括支气管切端阳性,术中发现肿瘤播散或侵犯程度超出预计切除范围)11例(11.45%)。术后病理诊断为鳞癌的56例,腺癌22例,腺鳞癌11例,细支气管肺泡癌5例,小细胞肺癌2例。TNM分期为Ⅰ期56例,Ⅱ期29例,Ⅲ11例(其中Ⅲb期4例)。
1.3 术后护理
1.3.1 早期活动,促进肺复张:术后应早期床上活动,麻醉清醒即采用半卧位,不能半卧位者应经常改变卧位,鼓励患者拔除引流管后24h离床活动。同时注意引流管的护理,防止逆行感染。
1.3.2 加强监测,及早发现并发症:术后注意监测呼吸频率、心率、血压、无创动脉血氧饱和度和血气分析,以提供气管插管的依据。对于术后呼吸道分泌物多,咳痰无力,有呼吸困难,呼吸次数>30次/min的患者要及早发现,早期气管切开和辅助呼吸,切忌在通气代偿失调时才行气管切开而延误抢救时机。观察中心静脉压维持在5～12cmH2O,监测血糖控制在7.0～11.5mmol/L。
, 百拇医药
1.3.3 合理氧疗:术后持续低流量吸氧24h以上,维持氧饱和度95%以上,低于90%应寻找原因,采用采取有效措施通畅呼吸道,呼吸机辅助呼吸。因为早期合理运用氧气疗法及选择性应用机械通气是预防呼衰,降低死亡率的有效措施。
1.3.4 协助排痰:由于麻药抑制咳嗽反射,加上疼痛不能有效咳嗽,尤其是有长期吸烟史者,小气道功能差,常有呼吸道潴留物、痰液较多,需协助排痰。可通过叩背间接使附着于肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落,也可在病人吸气后用大拇指或食指中指合并以指腹按压天突穴刺激气管产生咳嗽反射。对痰粘稠者可从气管内滴入抗生素,稀释痰液的药物或氧气雾化;对术后肺不张者可用鼻导管或纤支镜插入气管内吸痰。
1.3.5 加强呼吸肌功能锻炼:鼓励多做深呼吸运动和吹气球,尤其是肥胖患者。可使膈肌力逐渐加强,改善死腔通气,防止肺泡萎陷,有效清除气道分泌物,保障有效通气及预防肺部感染。
1.3.6 术后镇痛:术后常规胸部物理疗法和镇痛是术后预防和治疗肺不张及急性呼衰最有效的方法。研究表明,术前肺功能与术后比较,通过有效止痛,肺功能可以悬殊15%～20%。而自控硬膜外持续镇痛(PECA)可减少对呼吸中枢的抑制,比传统镇痛更有优越性。术后胸带加压包扎胸部,松紧适宜,观察PECA镇痛效果。
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1.3.7 预防血栓:术后即应用SCD感应压力泵预防血栓形成,SCD感应压力泵可产生从下到上的压力,改善腿部血液循环,帮助下肢血液回流至心脏,防止下肢血栓形成。在全麻清醒后即可使用SCD感应压力泵,每天使用两次,每次45min。并指导患者进行手指、手腕、足趾、踝关节的主动活动,经常翻身及变换体位,多做深呼吸,以协助静脉回流,24h后鼓励患者早期下床活动,协助在床旁站立,以后逐渐增加活动量,预防血栓形成。
1.3.8 控制原发病:术后监测血糖,控制在正常范围内,对血糖<⒒1mmol/L但肺部感染重者首选胰岛素以在短时间内控制血糖使吞噬作用的缺陷迅速恢复,减少高血糖引起的易感因素,加强营养,纠正负氮平衡,改善细胞代谢增强体质。控制感染,保持呼吸道通畅,减少哮喘发作,使哮喘患者平稳度过术后动脉血氧分压降低期。
2 结果
全组病人术后痊愈出院94例,痊愈率97.91%术后死亡2例,死亡率0.02%。1例为69岁男性患者,行左全肺切除术后第10天,长期卧床,晚上咳嗽后突发呼吸困难,低氧血症,血压下降继而出现心骤停,经积极救治无效,分析死因,考虑为右肺栓塞。另1例为72岁男性患者,术前就存在有中重度肺气肿,手术行右上叶切除后出现严重漏气,同时并发左侧气胸,术后出现持续低氧血症和高碳酸血症,虽给予积极呼吸机支持,但终因合并肺部感染继而出现急性呼吸窘迫综合征救治无效死亡。全组病人术后出现并发症19例,其中心律失常11例,心功能不全3例,各类肺部并发症5例。上述并发症经积极给予血管活性药物等,加强呼吸道管理,合理对症用药后,除了2例死亡,其余均治愈,术后住院时间为8～30d,平均12.5d。
, 百拇医药
3 讨论
老年肺癌病人术前常伴有不同程度的慢性疾病,心肺功能减退,各种应激反应和耐受性匀较差,术后极易发生并发症,文献报道老年肺癌患者术后并发症发生率可高达43%～60%[4]。随着麻醉和手术技术的提高,监护手段的进步,目前高龄肺癌患者的手术死亡率已从早期的15%～20%下降到3%～6%[5]。同时鉴于高龄肺癌患者的肿瘤恶性程度相对较低,侵袭力弱和转移速度较慢,其手术切除率可达95%以上,5年生存率可达27%～55%。相比较非手术治疗(报道平均生存期7.7个月)有明显优势。因此,手术治疗仍是这部分患者的首选治疗手段。而提高手术效果的重点主要集中在围手术期的处理和并发症的防治。术前积极评估患者的全身状况,尤其是心肺功能的代偿能力以及合并存在的各种慢性疾病,通过积极控制好血糖、血压,改善病人的营养状况,加强呼吸道护理,训练呼吸功能,术后严密监护和积极预防和处理并发症,提高了高龄肺癌手术的成功率。, 百拇医药(杨秀梅)