116例 前列腺切除术分析
【摘要】目的:了解前列腺切的效果。方法:通过对116例前列腺选择性地施行了耻骨后保留尿道的前列腺切除。结果:疗效显著。
【关键词】前列腺切除术;耻骨后保留尿道
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.003 文章编号:1006-1959(2010)-05-1027-02
To Analyze Therapy toProstatectomy of 116 Cases CHEN Ping
【Abstract】Objective:To introduce theeffectiveness of prostatectomy.Methods:we have operated on 58 cases of patients for hyperplasia of prstate,and the ureth is reserved behind os pectinis.Results:we gain a satisfactory therapeutic effect from it.
, 百拇医药
【Key words】Prostatectomy;A reserved Jureth.
1.临床资料
1.1 一般资料:本组116例,年龄58～73岁,平均64.5%。病程4个月一l1年,平均4年1个月。均有典型前列腺增生的临床表现,其中48例有反复尿潴留病史,10例以尿潴留人院;残余尿用B超测量,尿潴留入院病人以导尿法测量,残余尿90～1200ml,平均210ral,肛门指检I。增生20例,II。增生40例,III。B超检查:前列腺最大直径3.8～6.9cm,平均4.6cm,且8例有中叶增生,突向膀胱1.2～3.2cm。术前并发高血压16例,冠心病24例,肺心病20例,泌尿系感染60例,12例并双肾积水。116例术前肾功能检查均正常。全部病人术后行病理检查,结果均为良性前列腺增生。
1.2 手术方法在硬膜外庥醉下垫高骶部,尿道内常规置F20三腔单囊导尿管,下腹横切口,暴露前列腺包膜及膀胱颈部,前列腺两侧各置壹纱球,以固定和抬高前列腺,摸清气囊确定膀胱颈位置,在膀胱颈一F 1.0-1.5cm处交锁横形缝合两排,在两排缝线间切开包膜。必要时再正中切开包膜1.5～2.5cm切缘“8”字缝合止血。包膜下钝性分离前列腺的前面、两侧和后面,但不可超过中线。正中纵形切开前列腺并可见尿道膨出,用7号丝线缝合两侧叶作牵引,锐性分离前列腺切除之。腺窝用热盐水纱布压迫止血,如遇尿道损伤,用5-0可吸收缝线修补。前列腺包膜对合缝合,耻骨后常规置胶管引流,术后常规冲洗膀胱。
, 百拇医药
2.结果
58例术中出150～550,ml,平均250m1.4例输血,平均输血300ml.切除本组织28～90g,平均42克。12例撕裂尿道(0.5～2.5cm)。术后常规膀胱冲洗1～2d,尿管留置时间均为7天,58例拔管后均排尿通畅。出院后随访3个月～1年,全部排尿通畅,夜尿为0～3次,术前有性能力者,术后均能保持正常射精功能,性生活较术前略显满意。
3.讨论
耻骨看保留尿道的前列腺切除术由于保留了完整的尿道粘膜和膀胱颈部,合乎解剖生理特点,具有术后并发症少、住院时间短,患者痛苦少、恢复快、护理量减轻、保持了生理排尿和正常的射精功能等优点。如能在术中正确掌握手术要点,仔细解剖膀胱颈及前列腺尖部,保持尿道的完整性,完全能够达到勃起的手术效果。
3.1 本术式的要点:①骶部垫高要适度,否则会增加手术暴露的困难。②前列腺两侧务必各置一纱球,以抬高和固定前列腺而扩大手术野。③前列腺包膜切口位置适中,不可过低,如遇前列腺过大,再纵型切开1.5～2.5cm,一般即能顺利完成该手术。我们仅1例因前列腺中叶突向膀胱3.2厘米,且尿道粘膜充血、水肿而切开膀胱颈部完成手术。④切开前列腺,见尿道膨出后,以7号丝线缝合牵引或用Atis钳钳夹牵引。⑤尿道分离一律行锐性分离并仔细检查不要遗留腺瘸。⑥必须缝合前列腺包膜。
, 百拇医药
3.2 并发症的防治虽然耻骨后保留尿道的前列腺切除术具备上述优点,但术中术后的并发症仍成为影响本手术广泛开展的障碍。因此,正确识别和掌握这些并发症的防治方法十分重要。
3.2.1 尿道牯膜损伤增生的前列腺部尿道并不是规则的圆管状,该段尿道随着列腺增生而增宽变形,其横切面呈星形,突人增生的腺结节间,故手术时易损伤;其次,该段尿道无海绵体,缺少肌层,粘膜脆弱,分离及牵引时容易撕裂,尤其是长期留置导尿管或尿路感染者,尿道粘膜水肿、脆弱,更容易破损。为了防止损伤尿道粘膜,一定要识别尿道和前列腺组织的不同形态,了解尿道在增生前列腺组织内的位置和形态变异。手术时解剖层面要正确。使用剪刀紧沿前列腺表面锐性剥离尿道。保留尿道的疏松结缔组织。本组因尿潴留病人住院而置尿管,3～4d后手术均有尿道水肿、充血及尿道感染;另l例因术中解剖层面末认清而致小裂口。修补时,动作一定轻柔,选择小针、细线,以免引起更大的撕裂。
3.2.2 膀胱颈部损伤当前列腺中叶较大,特别是伴有粘连时,在向下牵引剥离中叶时,其前方膀胱颈部粘膜被牵引而皱叠变形易误伤,尤其是膀胱颈部后唇。本组有1例,因为中叶增生明显,留置尿管后,尿道粘膜水肿,因果断切开膀胱颈而避免了膀胱颈部后唇的损伤(前壁切开修补缝合容易)。如有损伤可修补后用三腔单气囊尿管注入50毫升气囊,术毕牵引压迫1～2d。
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3.2.3 精囊损伤精囊位于膀胱后,前列腺上方,前面和膀胱颈部相邻。当前列腺增生时,靠近射精管的近侧部分精囊完全位于前列腺的下方,在分离中叶腺体与包膜后壁时,若精囊与包膜后壁粘连而容易损伤精囊。术中分离腺体后侧面时应紧贴腺体增生部进行,可避免精囊损伤。如精囊损伤后可见精囊液溢出,损伤较小时无须处理,损伤较大时可将～侧精囊切除术。
3.2.4 腺体与膀胱肿块残留。保留尿道前列腺切除术,由于不做前列腺整块切除,分离腺体时容易残留部分增生腺体,通常又不切开膀胱,故容易将前列腺中叶、尖部、膀胱肿瘤、膀胱结石,膀胱异物等遗漏或残留。本组无l例残留,原因是术前详细检查非常重要。术前均常规行B超检查,必要时行cT、膀胱镜等检查,以了解膀胱以及前列腺的情况,做到术前心中有数,术中用手指探查是否有小的腺体残留。
3.2.5 术中出血由于手术野较深,耻骨后暴露欠佳,特别是肥胖面耻骨后脂肪层较厚者;另外,耻骨后由阴茎背静脉回流以前列腺前方及两侧形成三个静脉丛。在缝扎前列腺包膜过程中较易引起这些静脉丛的严重出血,因出血点深,止血很困难。本组有4例因撕裂静脉丛出血达550毫升。故对肥胖而耻骨后脂防层和包膜血管前脂肪层厚者,可先小心剪除耻骨后脂肪层,轻柔地推,以消除包膜血管前脂肪层,清晰地暴露血管丛,便于直视下缝扎。前列腺两侧的静脉丛的m管较粗,管壁脆,交错呈网,支持组织疏松,血液丰富,损伤时出血量大。缝扎前列腺包膜过程中,对该位置应特别小心,针距应在0.8～1.0cm之间,针距太宽在结扎时容易撕裂静脉丛,引起难以控制的出血。缝针深度应穿过包膜全程,要交锁缝合,保证缝扎范围内的血管全部被阻断。而且切开前列腺包膜时不能超过横行的交锁缝合包膜I血管的范围。
, 百拇医药
3.2.6 术后尿失禁本组6例出现术后轻度尿失禁,均在拔除导尿管后l～2周内症状消失。由于该手术方法是直视下操作,不会损伤外括约肌,并完整保留内括约肌功能,术后短期内尿失禁即可恢复。术后尿失禁的原因,一是术前逼尿肌不稳定;二是前列腺窝局部炎性水肿刺激对括约肌关闭机制的影响。
3.2.7 术后尿道狭窄残留的前列腺尖部分及部分中叶组织增生,反复尿路感染,可导致术后尿道狭窄,引起排尿困难。本组无1例排尿困难。手术切除前列腺后,应常规用手指尖探查膀胱颈及前列腺尖部,要清楚摸到光滑的包膜。在尿道表面、后壁包膜与尿道之间只应有少许的前列腺组织,这样对增生腺体的切除才较完全,解除梗阻满意。同时术前、术后经验疗法及常规应用有效抗生素、足够疗程控制感染。
参考文献
[1] 崔仰之.尿道外前列腺切除术的新改进[J].临床泌尿外科杂志,1996,11(1):52-53.
, 百拇医药
[2] 古国君,龙亚军.耻骨后保留尿道的前列腺切除术29例报告.西部医学,2006,9(5):627.
[3] 王伟高.耻骨后尿道外前列腺切除术[J].中华泌尿外科杂志,1993,(14):293.
[4] 梁国根.改良Madigan前列腺切除术的并发症及防治[J].中华泌尿外科杂志,1998,19:672-674.
[5] 邓春少,梅骅.前列腺增生症引起的膀胱逼尿肌功能变化[J].中华泌尿外科杂志,1997,18:116一118.
[6] 舒俊.鬼针草台剂治疗前列腺肥大的临床分析[J].西部医学,2005,(5):505., 百拇医药
【关键词】前列腺切除术;耻骨后保留尿道
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.003 文章编号:1006-1959(2010)-05-1027-02
To Analyze Therapy toProstatectomy of 116 Cases CHEN Ping
【Abstract】Objective:To introduce theeffectiveness of prostatectomy.Methods:we have operated on 58 cases of patients for hyperplasia of prstate,and the ureth is reserved behind os pectinis.Results:we gain a satisfactory therapeutic effect from it.
, 百拇医药
【Key words】Prostatectomy;A reserved Jureth.
1.临床资料
1.1 一般资料:本组116例,年龄58～73岁,平均64.5%。病程4个月一l1年,平均4年1个月。均有典型前列腺增生的临床表现,其中48例有反复尿潴留病史,10例以尿潴留人院;残余尿用B超测量,尿潴留入院病人以导尿法测量,残余尿90～1200ml,平均210ral,肛门指检I。增生20例,II。增生40例,III。B超检查:前列腺最大直径3.8～6.9cm,平均4.6cm,且8例有中叶增生,突向膀胱1.2～3.2cm。术前并发高血压16例,冠心病24例,肺心病20例,泌尿系感染60例,12例并双肾积水。116例术前肾功能检查均正常。全部病人术后行病理检查,结果均为良性前列腺增生。
1.2 手术方法在硬膜外庥醉下垫高骶部,尿道内常规置F20三腔单囊导尿管,下腹横切口,暴露前列腺包膜及膀胱颈部,前列腺两侧各置壹纱球,以固定和抬高前列腺,摸清气囊确定膀胱颈位置,在膀胱颈一F 1.0-1.5cm处交锁横形缝合两排,在两排缝线间切开包膜。必要时再正中切开包膜1.5～2.5cm切缘“8”字缝合止血。包膜下钝性分离前列腺的前面、两侧和后面,但不可超过中线。正中纵形切开前列腺并可见尿道膨出,用7号丝线缝合两侧叶作牵引,锐性分离前列腺切除之。腺窝用热盐水纱布压迫止血,如遇尿道损伤,用5-0可吸收缝线修补。前列腺包膜对合缝合,耻骨后常规置胶管引流,术后常规冲洗膀胱。
, 百拇医药
2.结果
58例术中出150～550,ml,平均250m1.4例输血,平均输血300ml.切除本组织28～90g,平均42克。12例撕裂尿道(0.5～2.5cm)。术后常规膀胱冲洗1～2d,尿管留置时间均为7天,58例拔管后均排尿通畅。出院后随访3个月～1年,全部排尿通畅,夜尿为0～3次,术前有性能力者,术后均能保持正常射精功能,性生活较术前略显满意。
3.讨论
耻骨看保留尿道的前列腺切除术由于保留了完整的尿道粘膜和膀胱颈部,合乎解剖生理特点,具有术后并发症少、住院时间短,患者痛苦少、恢复快、护理量减轻、保持了生理排尿和正常的射精功能等优点。如能在术中正确掌握手术要点,仔细解剖膀胱颈及前列腺尖部,保持尿道的完整性,完全能够达到勃起的手术效果。
3.1 本术式的要点:①骶部垫高要适度,否则会增加手术暴露的困难。②前列腺两侧务必各置一纱球,以抬高和固定前列腺而扩大手术野。③前列腺包膜切口位置适中,不可过低,如遇前列腺过大,再纵型切开1.5～2.5cm,一般即能顺利完成该手术。我们仅1例因前列腺中叶突向膀胱3.2厘米,且尿道粘膜充血、水肿而切开膀胱颈部完成手术。④切开前列腺,见尿道膨出后,以7号丝线缝合牵引或用Atis钳钳夹牵引。⑤尿道分离一律行锐性分离并仔细检查不要遗留腺瘸。⑥必须缝合前列腺包膜。
, 百拇医药
3.2 并发症的防治虽然耻骨后保留尿道的前列腺切除术具备上述优点,但术中术后的并发症仍成为影响本手术广泛开展的障碍。因此,正确识别和掌握这些并发症的防治方法十分重要。
3.2.1 尿道牯膜损伤增生的前列腺部尿道并不是规则的圆管状,该段尿道随着列腺增生而增宽变形,其横切面呈星形,突人增生的腺结节间,故手术时易损伤;其次,该段尿道无海绵体,缺少肌层,粘膜脆弱,分离及牵引时容易撕裂,尤其是长期留置导尿管或尿路感染者,尿道粘膜水肿、脆弱,更容易破损。为了防止损伤尿道粘膜,一定要识别尿道和前列腺组织的不同形态,了解尿道在增生前列腺组织内的位置和形态变异。手术时解剖层面要正确。使用剪刀紧沿前列腺表面锐性剥离尿道。保留尿道的疏松结缔组织。本组因尿潴留病人住院而置尿管,3～4d后手术均有尿道水肿、充血及尿道感染;另l例因术中解剖层面末认清而致小裂口。修补时,动作一定轻柔,选择小针、细线,以免引起更大的撕裂。
3.2.2 膀胱颈部损伤当前列腺中叶较大,特别是伴有粘连时,在向下牵引剥离中叶时,其前方膀胱颈部粘膜被牵引而皱叠变形易误伤,尤其是膀胱颈部后唇。本组有1例,因为中叶增生明显,留置尿管后,尿道粘膜水肿,因果断切开膀胱颈而避免了膀胱颈部后唇的损伤(前壁切开修补缝合容易)。如有损伤可修补后用三腔单气囊尿管注入50毫升气囊,术毕牵引压迫1～2d。
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3.2.3 精囊损伤精囊位于膀胱后,前列腺上方,前面和膀胱颈部相邻。当前列腺增生时,靠近射精管的近侧部分精囊完全位于前列腺的下方,在分离中叶腺体与包膜后壁时,若精囊与包膜后壁粘连而容易损伤精囊。术中分离腺体后侧面时应紧贴腺体增生部进行,可避免精囊损伤。如精囊损伤后可见精囊液溢出,损伤较小时无须处理,损伤较大时可将～侧精囊切除术。
3.2.4 腺体与膀胱肿块残留。保留尿道前列腺切除术,由于不做前列腺整块切除,分离腺体时容易残留部分增生腺体,通常又不切开膀胱,故容易将前列腺中叶、尖部、膀胱肿瘤、膀胱结石,膀胱异物等遗漏或残留。本组无l例残留,原因是术前详细检查非常重要。术前均常规行B超检查,必要时行cT、膀胱镜等检查,以了解膀胱以及前列腺的情况,做到术前心中有数,术中用手指探查是否有小的腺体残留。
3.2.5 术中出血由于手术野较深,耻骨后暴露欠佳,特别是肥胖面耻骨后脂肪层较厚者;另外,耻骨后由阴茎背静脉回流以前列腺前方及两侧形成三个静脉丛。在缝扎前列腺包膜过程中较易引起这些静脉丛的严重出血,因出血点深,止血很困难。本组有4例因撕裂静脉丛出血达550毫升。故对肥胖而耻骨后脂防层和包膜血管前脂肪层厚者,可先小心剪除耻骨后脂肪层,轻柔地推,以消除包膜血管前脂肪层,清晰地暴露血管丛,便于直视下缝扎。前列腺两侧的静脉丛的m管较粗,管壁脆,交错呈网,支持组织疏松,血液丰富,损伤时出血量大。缝扎前列腺包膜过程中,对该位置应特别小心,针距应在0.8～1.0cm之间,针距太宽在结扎时容易撕裂静脉丛,引起难以控制的出血。缝针深度应穿过包膜全程,要交锁缝合,保证缝扎范围内的血管全部被阻断。而且切开前列腺包膜时不能超过横行的交锁缝合包膜I血管的范围。
, 百拇医药
3.2.6 术后尿失禁本组6例出现术后轻度尿失禁,均在拔除导尿管后l～2周内症状消失。由于该手术方法是直视下操作,不会损伤外括约肌,并完整保留内括约肌功能,术后短期内尿失禁即可恢复。术后尿失禁的原因,一是术前逼尿肌不稳定;二是前列腺窝局部炎性水肿刺激对括约肌关闭机制的影响。
3.2.7 术后尿道狭窄残留的前列腺尖部分及部分中叶组织增生,反复尿路感染,可导致术后尿道狭窄,引起排尿困难。本组无1例排尿困难。手术切除前列腺后,应常规用手指尖探查膀胱颈及前列腺尖部,要清楚摸到光滑的包膜。在尿道表面、后壁包膜与尿道之间只应有少许的前列腺组织,这样对增生腺体的切除才较完全,解除梗阻满意。同时术前、术后经验疗法及常规应用有效抗生素、足够疗程控制感染。
参考文献
[1] 崔仰之.尿道外前列腺切除术的新改进[J].临床泌尿外科杂志,1996,11(1):52-53.
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[5] 邓春少,梅骅.前列腺增生症引起的膀胱逼尿肌功能变化[J].中华泌尿外科杂志,1997,18:116一118.
[6] 舒俊.鬼针草台剂治疗前列腺肥大的临床分析[J].西部医学,2005,(5):505., 百拇医药