如何提高护理文件书写质量
【摘要】护理文件在临床中存在书写不准确、不规范,与病情不相符,不能如实记录等问题。要解决护理文件书写中存在的问题,提高护理文件的书写质量,就要加强专业基础知识的学习,和与文件书写相关的技能技巧的培训,建立完善的护理文件检查制度,加强护士的责任心以及法律法规学习等对策。【关键词】护理文件;书写;质量
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.277文章编号:1006-1959(2010)-08-2251-02
护理文书是临床护理工作中的重要组成部分,包括体温单、医嘱单和护理记录单。是病历的组成部分,是观察患者和为患者解决问题的真实记录,是判定责任的重要依据。护理文件作为具有法律效力的文件之一,要求高质量完成。全面、真实、及时、准确的护理记录,不仅反映了护士的综合素质,也是对护士自身的一种保护。
我院护理文件书写中存在问题主要是以下几个方面:
1.体温单存在的问题
体温单描记不完整,主要表现体重、血压缺项,大小便记录不全,记出入量的患者,无出入量总结,生命体征描绘不齐或写“患者外出”。发热患者未按要求连画3天生命体征;体温在39℃以上无降温后的体温;入院时间未按规定填写在40℃～42℃之间 ......
您现在查看是摘要页，全文长 4545 字符。