便携式纤支镜引导经鼻气管插管在抢救COPD合并呼吸衰竭中的应用价值探讨(2)
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2010年8月1日
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记录每次插管所需时间(从开始插管至插管气囊充气好止)、插管前后生命体征(心率、呼吸、血氧饱和度、血压)增加或减少的值、插管成功率、插管结束后并发症(有无牙龈出血或牙齿松动、鼻腔出血;术后随访有无咽喉疼痛或声音嘶哑、鼻窦炎、呼吸心跳骤停)、气管插管留置时间。
1.3疗效评价:临床症状缓解,动脉血气分析PCO2<50mmHg,PO2上升≥20mmHg,患者出院为治疗成功,患者长时间不能脱机或死亡为治疗失败。
1.4统计分析:均值应用t检验,百分率用χ2检验,用SPSS12.0软件进行统计学处理,以P<0.05为差异有显著性,P <0.01为差异有非常显著性。
2.结果
2.1两组插管所需时间和各项指标比较:A组插管所需时间为(2.1±1.2)min,B组插管所需时间为(2.0±1.1),两组差异无显著性(p>0.05),A组气管插管留置时间为(12.8±2.4),B组气管插管留置时间为(6.1±1.8),两组有显著性差异(p<0.05),A组合B组插管结束后并发症分别为9%和25%,有非常显著差异性(p<0.01),A组和B组插管成功率分别是97.9%和84.6%。两组之间有显著差异性(p<0.05),(见表1);两组插管前后生命体征变化呈显著性差异(p<0.01～0.05),(见表2)。
表1两组插管所需时间、成功率、气管插管留置时间和并发症发生率比较
注:与A组比较,①P>0.05;②P<0.01～0.05。
表2两种插管对生命体征影响的比较(x±s)
注:与A组比较,①P<0.05;②P<0.01。
3.讨论
气管插管机械通气在COPD治疗中占有非常重要的地位,借助人工气道能很好清除呼吸道分泌物,尤其对肺部感染或不能主动排痰患者十分重要[1]。气管插管有经鼻和经口两种方法。既往气管插管多采用在喉镜明视下进行,神志清醒伴有慢性缺氧的患者,在喉镜置入和插管过程中咽喉反应明显,声门活跃,易造成咽喉损伤、声带水肿、喉痉挛,且发生困难气管插管的机率约2%～3%[2],同时容易诱发支气管痉挛和明显的心血管反应,虽经表面麻醉仍然不能完全控制。COPD以老年患者居多,常伴高血压等心脑血管疾病,对缺氧和升压反应耐受差,而且病情反复发作,需要多次插管,更容易发生心血管意外,有时在给予镇静和肌松剂时就出现心跳骤停,另外,经口插管不易固定,加上牙垫的刺激,容易发生口腔溃疡,口腔分泌物增加,易发生感染,增加护理困难[3]。
本研究结果显示:①便携式纤支镜为引导经鼻气管插管与喉镜明视下经口气管插管在插管时间及插管成功率上差异无显著性,说明两者均是COPD患者有效、快速建立人工气道的技术。②便携式纤支镜为引导经鼻气管插管与喉镜明视下经口气管插管在并发症及生命体征影响方面差异有著性或非常显著性,说明对于COPD患者便携式纤支镜为引导经鼻气管插管较喉镜明视下经口气管插管更为安全。气管内插管对血压、心率的影响可能原因为喉镜尖端对会厌、舌根部位感受器或导管对气管黏膜的刺激,导致交感2肾上腺系统及肾素2血管紧张素系统激活引起反射的结果[4]。本研究观察结果说明便携式纤支镜为引导经鼻气管插管对血压和心率的影响小,刺激轻微,可能与插管时不需要头过度后仰,并避免喉镜直接对舌根、会厌及咽部肌肉深层感受器的机械刺激有关。提示该方法插管时应激反应轻微,插管期间血流动力学更趋稳定,降低心肌耗氧量,有利于插管期间心功能稳定。本观察结果说明便携式纤支镜为引导经鼻气管插管对经皮血氧饱和度的影响小,可能与插管过程中对呼吸道分泌物清除较彻底;以及术前麻醉较浅,对呼吸抑制较弱有关。③便携式纤支镜引导经鼻气管插管与喉镜明视下经口气管插管比较,纤支镜引导经鼻气管插管的留置时间明显高于喉镜明视下经口气管插管,患者意外拔管的发生情况明显减少,且选择气管切开的时间也相对延长。
总之,对于COPD患者便携式纤支镜经鼻气管插管有明显优势:①插管时间早:一部分呼吸衰竭的患者,如肺心病并II型呼吸衰竭,早期CO2潴留已较明显,但神志尚清醒,然而此时呼吸兴奋剂效果欠佳,如果待患者昏迷时再行经口气管插管或气管切开,往往失掉抢救时机。如果经鼻气管插管行机械通气,可以取得抢救治疗的最佳时机。②应用组织相容性好的高容低压气囊的气管导管,留置时间较长,可达数周至数月,为治疗原发病赢得时间。③并发症少:插管在明视下进行,解剖位置清晰,不必反复试插,能减少损伤及喉痉挛、心律失常、心跳骤停等并发症。④安全性大:便携式纤支镜较柔软,并有冷光源照明,因而能准确、快速地把气管导管送入气管内。⑤插管时可以清除呼吸道分泌物,病情允许时可通过便携式纤支镜留取痰液标本,提高细菌检出率,缩短抗生素使用时间,同时肺泡灌洗可稀释痰液,刺激咳嗽,有利痰液咳出和吸出[5]。⑥经鼻气管插管内径相对小,对咽喉部刺激小,病人耐受性强。⑦经鼻插管较经口插管易固定,不易脱出,便于口腔护理。⑧对同一患者可反复多次进行气管插管,患者依从性好,特别适用于COPD等慢性发作性呼吸衰竭患者的抢救。值得临床推广应用。
参考文献
[1]宋志芳.小议机械通气在危重病抢救中的几个热点问题[J] ......
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