胫骨平台骨折的临床治疗探讨
【摘要】目的:总结胫骨平台骨折的治疗经验。方法:回顾分析2003年4月～2009年3月收治的50例胫骨平台骨折治疗病例。结果:50例骨折中,按Schatzker分类:Ⅰ型9例,Ⅱ型18例,Ⅲ型7例,Ⅳ型8例,Ⅴ型5例,Ⅵ型3例,均为闭合性骨折。随访时间6～12(平均10)个月。患膝关节功能评定结果:骨折对位对线良好、膝关节功能完全或基本恢复正常者为优30例(占60%),骨折对位对线较好、内固定使用正确、术后膝关节活动轻度受限、有轻度疼痛或不适,但不影响正常生活者为良16例(占32%),骨折对位对线尚可、关节面不平、内固定使用正确但不可靠、术后膝关节活动受限及疼痛者为一般4例(占8%)。结论:胫骨平台骨折对位对线良好,可保守治疗,对关节面塌陷移位>5mm的胫骨平台骨宜采用切开复位内固定术,有骨缺损时须植骨。
【关键词】胫骨平台;骨折;手术治疗;保守治疗
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.087文章编号:1006-1959(2010)-08-2067-01
, 百拇医药
胫骨平台骨折约占全身各种骨折的44.83%[1],胫骨平台骨折多为高强度侧方负荷引起的关节内骨折,由于此种骨折预后经常出现关节强直或创伤后退行性关节炎,对功能影响很大,因此对于它的治疗方法研究很多,为了更好的提高这些技术的应用效果。我院2003年4月～2009年3月收治的50例胫骨平台骨折病人,现报告如下。
1.病例资料
本组50例,男31例,女19例,年龄20～68岁,平均38岁。致伤原因:交通事故伤40例,坠落伤5例,重物砸伤5例。按Schatzker分类:Ⅰ型9例,Ⅱ型18例,Ⅲ型7例,Ⅳ型8例,Ⅴ型5例,Ⅵ型3例,均为闭合性骨折。
2.治疗方法
2.1保守治疗:保守治疗并不意味看你要接受一个坏的结果,一些病例的长期随访表明其结果意想不到的好。方法为闭合手法复位后采用石膏或管型支具固定:适用于无移位或轻度移位的劈裂骨折,或轻度压缩(<5mm)和无关节不稳定者。
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2.2切开复位内固定术:目前多采用结合AO技术充分显露的关节切开,用松质骨螺钉或平台支持钢板行关节面重建。关节面塌陷者在撬起复位后须植骨充填骨缺损。采用同种异体骨或人工骨及形成蛋白植骨取代术中取自体骨移植,可减小手术创伤,缩短手术时间,且效果满意。
3.治疗结果
本组50例,随访时间6～12(平均10)个月,结果按于学均等[2]拟定的疗效标准从6个方面加以综合评定,即按膝关节活动范围、疼痛、稳定性、膝轴线、负重区关节面的复位程度以及患者步行能力分成优、良、可、差4个等级加以评定,结果本组Ⅰ～Ⅵ型骨折的优良率分别为100.%、98.77%、94.44%、83.33%、92.86%、72.22%。
4.结论
4.1在保守治疗中发现,无论腓骨骨折与否,腓骨的状态经常决定着骨折在负重下的成角趋势及功能状况,单纯外髁骨折,腓骨完整,由于腓骨的支撑作用,外髁并不进一步塌陷,而合并腓骨骨折的外髁骨折则有塌陷及外翻倾向,近端腓骨骨折时,双髁骨折并不进一步塌陷或成角,而腓骨完整时,内髁则可出现塌陷并内翻,在选择非手术治疗时需注意腓骨在胫骨髁骨折中的解剖作用。闭合手法复位后采用石膏或管型支具固定:适用于无移位或轻度移位的劈裂骨折,或轻度压缩(<5mm)和无关节不稳定者。时间以4周为宜,之后可去除外固定活动膝关节,但负重时间应在8～10周。
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4.2手术适应证的选择主要有两个方面:①移位、压缩的程度。目前大部分人同意塌陷移位>10mm时应手术,5～8mm时应取决于年龄、对活动的要求等情况决定。根据本院50例患者治疗情况,认为关节面塌陷移位>5mm的胫骨平台骨宜采用切开复位内固定术,有骨缺损时须植骨。②不稳定是另一手术指征,可由韧带损伤、关节面的骨性塌陷、骨折块的水平移位所致。
4.3胫骨平台骨折多合并韧带及其他损伤,因此术前计划地制定要详细慎重,术前术后常规行应力检查,复杂的骨折由于X线摄照角度及平面成像的限制,往往不能准确反映骨折的实际情况,除常规行X线、CT检查外,有条件者可行MRI或CT三维重建,可全面直观的显示关节面的情况。明确骨块的数量、部位,并摄对侧膝关节的正侧位片对比观察,对术前骨折的分类、手术方案的确定及手术入路的选择均有很大的帮助。
4.4手术切口需满足骨折塌陷的充分显露,但需注意软组织的保护,避免过度剥离,降低皮瓣坏死的发生率。固定时,要保持正常的膝外翻角5°～8°,避免膝内翻的发生。手术多选用内侧、外侧和AO的前正中切口,但对于外后壁的骨折,常规的外侧切口显露困难,可选用延长的外侧切口,游离腓总神经,切断腓骨颈并翻起,即可完全显露外后壁,能确保其解剖复位。
, 百拇医药
4.5平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素[5]。坚强内固定后关节面的修复为正常透明软骨的修复。本组手术病例,全部行钢板螺钉固定,满足坚强内固定要求。有骨质缺损病例均有植骨,避免术后塌陷。因胫骨平台骨折常合并骨缺损,虽经手术植骨,仍难以满足固定强度,所以术后完全负重须在X线检查明确有骨痂愈合时为好。
4.6术后早期功能锻炼对膝关节功能恢复意义重大,Salter认为CPM可增加关节的营养代谢能力,刺激多能使间质细胞分化成关节软骨,加速关节软骨与其周围组织的愈合。我们的经验是术后早期行股四头肌等长收缩锻炼和CPM功能锻炼结合练习,对膝关节的恢复效果明显。
总之,胫骨平台骨折如存在分离移位及塌陷,可能影响患膝关节功能,早期手术治疗对降低膝关节创伤性关节炎效果肯定,对存在分离移位或塌陷的病例,应积极手术治疗。
参考文献
, 百拇医药
[1]卢世壁,主译.坎贝尔骨科学.第九版.北京:人民卫生出版社,2001,10:11.
[2]于学均,胥少汀,刘树清,等.胫骨骨折的分型及治疗.中华外科杂志,1990,28:718.
[3]Hobl M.Tibial Condylar Fracture.J Bone Joint Surg(AM),1987,49:1445.
[4]Schatzker J,Mcbroom R,Bsuce D.The tibial plateau fracture.Clin Orthop,1979,138:94.
[5]Lachiewic ZP,Funcik T.Factors influencing the result of open reduction and internal fixationof tibial plateau fractures.Clin Orthop,1984,8(8):193.
[8]Salter RB.The biologie xoncept of continuous passive motion of synoviol joints.Clin Orthop,1989,7(5):242., 百拇医药(王 浩 刘建设 周晴峰)
【关键词】胫骨平台;骨折;手术治疗;保守治疗
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.087文章编号:1006-1959(2010)-08-2067-01
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胫骨平台骨折约占全身各种骨折的44.83%[1],胫骨平台骨折多为高强度侧方负荷引起的关节内骨折,由于此种骨折预后经常出现关节强直或创伤后退行性关节炎,对功能影响很大,因此对于它的治疗方法研究很多,为了更好的提高这些技术的应用效果。我院2003年4月～2009年3月收治的50例胫骨平台骨折病人,现报告如下。
1.病例资料
本组50例,男31例,女19例,年龄20～68岁,平均38岁。致伤原因:交通事故伤40例,坠落伤5例,重物砸伤5例。按Schatzker分类:Ⅰ型9例,Ⅱ型18例,Ⅲ型7例,Ⅳ型8例,Ⅴ型5例,Ⅵ型3例,均为闭合性骨折。
2.治疗方法
2.1保守治疗:保守治疗并不意味看你要接受一个坏的结果,一些病例的长期随访表明其结果意想不到的好。方法为闭合手法复位后采用石膏或管型支具固定:适用于无移位或轻度移位的劈裂骨折,或轻度压缩(<5mm)和无关节不稳定者。
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2.2切开复位内固定术:目前多采用结合AO技术充分显露的关节切开,用松质骨螺钉或平台支持钢板行关节面重建。关节面塌陷者在撬起复位后须植骨充填骨缺损。采用同种异体骨或人工骨及形成蛋白植骨取代术中取自体骨移植,可减小手术创伤,缩短手术时间,且效果满意。
3.治疗结果
本组50例,随访时间6～12(平均10)个月,结果按于学均等[2]拟定的疗效标准从6个方面加以综合评定,即按膝关节活动范围、疼痛、稳定性、膝轴线、负重区关节面的复位程度以及患者步行能力分成优、良、可、差4个等级加以评定,结果本组Ⅰ～Ⅵ型骨折的优良率分别为100.%、98.77%、94.44%、83.33%、92.86%、72.22%。
4.结论
4.1在保守治疗中发现,无论腓骨骨折与否,腓骨的状态经常决定着骨折在负重下的成角趋势及功能状况,单纯外髁骨折,腓骨完整,由于腓骨的支撑作用,外髁并不进一步塌陷,而合并腓骨骨折的外髁骨折则有塌陷及外翻倾向,近端腓骨骨折时,双髁骨折并不进一步塌陷或成角,而腓骨完整时,内髁则可出现塌陷并内翻,在选择非手术治疗时需注意腓骨在胫骨髁骨折中的解剖作用。闭合手法复位后采用石膏或管型支具固定:适用于无移位或轻度移位的劈裂骨折,或轻度压缩(<5mm)和无关节不稳定者。时间以4周为宜,之后可去除外固定活动膝关节,但负重时间应在8～10周。
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4.2手术适应证的选择主要有两个方面:①移位、压缩的程度。目前大部分人同意塌陷移位>10mm时应手术,5～8mm时应取决于年龄、对活动的要求等情况决定。根据本院50例患者治疗情况,认为关节面塌陷移位>5mm的胫骨平台骨宜采用切开复位内固定术,有骨缺损时须植骨。②不稳定是另一手术指征,可由韧带损伤、关节面的骨性塌陷、骨折块的水平移位所致。
4.3胫骨平台骨折多合并韧带及其他损伤,因此术前计划地制定要详细慎重,术前术后常规行应力检查,复杂的骨折由于X线摄照角度及平面成像的限制,往往不能准确反映骨折的实际情况,除常规行X线、CT检查外,有条件者可行MRI或CT三维重建,可全面直观的显示关节面的情况。明确骨块的数量、部位,并摄对侧膝关节的正侧位片对比观察,对术前骨折的分类、手术方案的确定及手术入路的选择均有很大的帮助。
4.4手术切口需满足骨折塌陷的充分显露,但需注意软组织的保护,避免过度剥离,降低皮瓣坏死的发生率。固定时,要保持正常的膝外翻角5°～8°,避免膝内翻的发生。手术多选用内侧、外侧和AO的前正中切口,但对于外后壁的骨折,常规的外侧切口显露困难,可选用延长的外侧切口,游离腓总神经,切断腓骨颈并翻起,即可完全显露外后壁,能确保其解剖复位。
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4.5平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素[5]。坚强内固定后关节面的修复为正常透明软骨的修复。本组手术病例,全部行钢板螺钉固定,满足坚强内固定要求。有骨质缺损病例均有植骨,避免术后塌陷。因胫骨平台骨折常合并骨缺损,虽经手术植骨,仍难以满足固定强度,所以术后完全负重须在X线检查明确有骨痂愈合时为好。
4.6术后早期功能锻炼对膝关节功能恢复意义重大,Salter认为CPM可增加关节的营养代谢能力,刺激多能使间质细胞分化成关节软骨,加速关节软骨与其周围组织的愈合。我们的经验是术后早期行股四头肌等长收缩锻炼和CPM功能锻炼结合练习,对膝关节的恢复效果明显。
总之,胫骨平台骨折如存在分离移位及塌陷,可能影响患膝关节功能,早期手术治疗对降低膝关节创伤性关节炎效果肯定,对存在分离移位或塌陷的病例,应积极手术治疗。
参考文献
, 百拇医药
[1]卢世壁,主译.坎贝尔骨科学.第九版.北京:人民卫生出版社,2001,10:11.
[2]于学均,胥少汀,刘树清,等.胫骨骨折的分型及治疗.中华外科杂志,1990,28:718.
[3]Hobl M.Tibial Condylar Fracture.J Bone Joint Surg(AM),1987,49:1445.
[4]Schatzker J,Mcbroom R,Bsuce D.The tibial plateau fracture.Clin Orthop,1979,138:94.
[5]Lachiewic ZP,Funcik T.Factors influencing the result of open reduction and internal fixationof tibial plateau fractures.Clin Orthop,1984,8(8):193.
[8]Salter RB.The biologie xoncept of continuous passive motion of synoviol joints.Clin Orthop,1989,7(5):242., 百拇医药(王 浩 刘建设 周晴峰)